异基因造血干细胞移植治疗成人急性淋巴细胞白血病研究进展

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1、异基因造血干细胞移植治疗成人急性淋巴细胞白也病研宄进展关键词造血干细胞；移植；治疗；白血病通过适当的诱导治疗，成人急性淋巴细胞內血病(ALL)完全缓解(CR)率可达到70%-90%，但复发率(RR)高，长期生存率仅为30%-40%，远远低于儿童ALL的疗效。异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)目前已成为治疗成人ALL最有效的方法之一，近年來无论在基础研究还是在临床应用方面均取得了较大进展。1、成人ALL预后因素成人ALL是一组异质性很强的疾病，目前往往根据ALL的不同预后选择个体化治疗，这对于提高疗效非常重要。目前比较公认的成人ALL预后相关因素

2、包括：诊断时年龄〉35岁；白血病计数〉30x109/L(B-ALL)或〉100xl09/L(T-ALL);免疫分型为pro-B或early-TALL;细胞遗传学异常如t(9;22)/BCR/ABL(+),t(4；11)/ALL1-AF4(+),t(8;14)/MYC/IGH+,复杂核型，低亚二倍体/近三倍体等；微小残留病变(MRD)在诱导治疗后仍或巩固治疗后2104。具有一项以上不良因素的患者为高危组，反之则为标危组。其屮细胞和分子遗传学异常以及MRD监测是最有意义的预后因素。2、Allo-HSCT治疗成人ALL成人ALL进行allo-HSCT的具体时

3、机和适应症并没有完全确定。对于具有高危复发风险的患者，大多认为在CR1时即应行allo-HSCT;低危或标危患者CR1是否应该行HSCT,各家说法不一。001(^01^人日等(8100(12008;111:1827)的研究显示，CR1期的标危患者进行allo-HSCT较化疗或白体移植可获得较人的益处，提示有相合同胞供者的患者在CR1时进行allo-HSCT能发挥了最大潜能的GVL效应，但对年龄偏人的高危患者來讲，移植相关死亡率可能会抵消复发风险的降低，影响总体生存。CornelissenJJ等(Blood2009；113：1375)同样证明，CR1期进

4、行allo-HSCT其5年EFS明显高于化疗/白体移植的患者(60%对42%)。通过危险因素分析发现，标危患者进行allo-HSCT获益更明显，5年生存率可高达69%。多项大型的前瞻性试验也得到类似结果，同胞供者allo-HSCT有较高的复发率而无关供者allo-HSCT有较高的TRM,两者OS无明显差异。HSCT前的治疗强度，预处理方案，HSCT后免疫抑制剂的使用，以及各HSCT屮心的条件和经验都可能影响移植预后。目前需要更大型的多屮心协作来评价allo-HSCT作为一线治疗的效果，主要是平衡allo-HSCT疗效与移植前化疗及预处理毒性的关系，以降

5、低移植相关死亡率（TRM）,并确定最佳的allo-HSCT时间。我们的研允结果显示，ALL患荠持续缓解约6个月进行allo-HSCT可明显提高长期生存率，延长化疗时间可致移植相关死亡率（TRM）明显增加（中华血液学杂志2004;25:87）。有研宂报道，有合适供者的患者，一旦达到CR1,即应开始allo-HSCT，多周期化疗并不能减低移植后复发率，反而增加TRM。我们的研宂结果与国外结果相似。目前大多数研允赞同根据危险因素进行allo-HSCT指征的选择。2007年美国血液学年会给出了55岁以下成人ALL根据风险分层进行allo-HSCT的建议：＜40

6、岁的成人ALL患者，若有HLA相合同胞供者，无论高危或标危，CR1时推荐亲属HLA相合allo-HSCT;若无HLA相合同胞供者，高危患荠CR1时建议MUD-HSCTo对具有不良预后因素（Ph+ALL,诱导治疗后MRD〉1（T3），＞CR2,或原发难治ALL患者，只要有HLA相合供者均推荐allo-HSCT。在一些研宂中心，对所有的患者在CR1即进行allo-HSCT以提高治疗效果。最近卫生经济分析证明，在CR1进行allo-HSCT具有较好的效价比。3、影响移植疗效的因素3.1预处理方案对所有患者而言，采用含TBI的预处理方案者5年DFS率明显优于采

7、用含马利兰的预处理方案者，但最佳TBI剂量仍不明确。我们的研宄结果也证明了这一结论（中华血液学杂志2004;25:87）。VP16与TBI联合的预处理方案具有良好的抗淋巴细胞白血病效果，采用该预处理方案治疗成人ALLCR1患allo-HSCT后3年DFS率达64%，复发率仅为12%。Marks等比较了Cy-TBI和VP16-TBr预处理方案中不同TBI剂量对预后的影响，结果发现预处理方案中TBI的剂量（＜或〉13GY）对CR1期移植的ALL患者在TRM、DFS、OS以及RR方而均无显著差异。但对于CR2期患者，采用VP16-TBI或荠CY-TBI（〉1

8、3Gy）的方案疗效优于CY-TBI（＜13Gy）方案。因此，作者建议对于ALLCR2患荠进行a