经彩超定位行外周中心静脉置管术的护理体会

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1、经彩超定位行外周中心静脉置管术的护理体会宫素红王德荣李明华（山东枣庄矿业集团中心医院肿瘤内科山东枣庄277011）经外周中心静脉置管（PICC）因留置时间长，保护外周静脉，减轻患者痛苦，避免化疗药物渗漏等优点，目前在肿瘤科已广泛应用，但由于部分肿瘤患者血管条件差，不能通过常规的操作行PICC置管，对此类患者我科釆取了经彩超定位，外科医牛协助直视下行PICC穿刺术的方法，使PICC置管的成功率由盲穿的95.45%[1]提高到100%,乂满足了为患者建立一条中长期治疗通道的需求,取得了满意的效果，现报告如下：1一般资料2005年5月至2009年12月在

2、我科住院行化疗及静脉营养支持治疗的患者45例，因肘部血管条件差，无法常规行PICC.且无PICC置管禁忌症的患者，其中男12例，女33例，用肘部贵要静脉或深部静脉，其中左上肢9例，右上肢36例，年龄35—72岁，平均58岁，其中乳腺癌15例，肺癌9例，脑瘤7例,胃癌6例，食管癌4例，结肠癌4例。2方法2.1术前准备45例患者均在彩超下行双上肢动静脉彩超，位置肘上2cm以上，确定置管静脉的血管走行、管腔通畅情况，血流、管腔直径（≥0.35）皮下脂肪深度（为外科切开提供依据）并在体表进行标记。术前查血出凝血时间及血小板于正常范围，排除出血倾向，签

3、署手术知情同意书。穿袖口宽松内衣。2.2物品准备静脉切开包，美国BD公司产一次性单腔5F中心静脉导管（头端裁剪，不透X线），正压接头，3M贴膜，2%利多卡因，绷带、无菌牛理盐水，肝素盐水（100u/ml）绷带，20ml注射器。2.3操作患者平卧于手术台，术侧手臂外展，与躯体成90°角，外科医牛与助手（PICC置管护士）分立于手臂两侧，助手测量臂围（肘上10cm处手臂的周径）及插管长度（自彩超标记点上lcm为穿刺点至右胸锁关节，然后向下量至第三肋间），按测量的预置长度修剪导管并预冲导管。器械护士在患者穿刺点上15cm处置压脉带，以标记点为中心

4、常规消毒皮肤，范围上下10cm左右至臂缘，铺无菌巾，打开静脉切开包，2%利多卡因局部浸润麻醉，在标记点上lcm处做1.5cm的横切口，分离皮下组织，找到彩超定位的静脉，用松、扎压脉带看血管充盈度及观察血管外膜确定是静脉血管，固定该静脉血管，助手在直视下用带鞘的穿刺针以15-30°角刺入静脉，送导管鞘，拔岀针芯，缓慢送管，当导管至患者肩部吋，嘱患者头转向穿刺侧，下颌贴近肩部，匀速将导管送至预置长度，撤导管鞘，抽冋血后脉冲式冲管，撤导丝，接正压接头，肝素盐水封管，纱布加压1・2分钟至穿刺血管不出血，垂直绸式缝合皮肤切口。敷料覆盖，3M贴常规固定

5、导管，绷带加压止血，嘱患肢24小时减少活动，避免屈肘动作。术后即时行X线透视，确定导管尖端位置，未行定位不可使用导管进行输液治疗，理想的位置为：腔静脉中下1/3处，即第三前肋间。3结果45例患者全部置管成功，留置吋间最短35天，最长421天，发生堵管2例，导管异位1例，静脉炎1例，导管脱出1例，未发生导管感染及其他并发症。4护理4.1常规维护置管24小吋后拆除绷带，观察切口渗血情况，嘱患者做握拳锻炼，48小吋更换第一次敷料，如渗血较多即I］寸更换，常规4—5天更换敷料，10-14天视切口愈合情况拆线。正压接头7天更换一次，损坏或漏液及吋更换。4.2

6、并发症护理4.2.1导管堵塞1例患者因换液不及吋导管返血致堵管，经尿激酶5000u/ml结合负压抽吸行溶栓处理30分钟后导管畅通；1例因输注胃肠外营养药物沉积致不完全堵管，经加强冲管及用25u/ml肝素盐水反复冲洗后畅通。4.2.2静脉炎本组1例患者置管后第三天发生2级机械性静脉炎，表现为穿刺点上方皮肤红、肿、触痛。处理方法局部热湿敷，每日4次，每次20分钟；TDP神灯照射每日2次，患肢轻微活动（握拳/松拳），水胶体敷料贴敷,4日后痊愈。4.2.3导管异位本组1例患者置管过程中因颈椎病下颌不能正确到位致导管异位至颈静脉。处理方法无菌操作下，撤岀导管

7、10cm,助手垫高患者肩部，将患者头尽量转向置管侧，术者边推注生理盐水边缓慢送管至预置长度。后经X线定位，导管头端位于腔静脉。424导管脱出1例患者置管65天，治疗间歇期于家中更换内衣吋将导管拽出28cm,因PICC导管已污染只能拔除。5讨论肿瘤患者在治疗过程中需要反复多次输注化疗药物及营养支持，因此,静脉通道的建立和维持至关重要，以往经浅表静脉穿刺行化疗引起的静脉炎的发生几率高达80-90%[2],化疗药物外渗甚至可造成局部组织坏死。经外周中心静脉置管（PICC）具有风险低、损伤小，减少反复穿刺给患者造成的痛苦与不适,保护外周血管，减低静脉炎发生

8、，活动方便等优点已普遍为患者所接受⑶，但由于PICC对血管要求较高，对部分肥胖、血管条件差、肿瘤患者术后、慢性病长期输液患