护理不良事件原因分析方法的研究现状

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1、护理不良事件原因分析方法的研宄现状山东大学齐兽医院山东省250012摘要：不良事件越来越受到医院管理者的重视，被纳入至护理质量管理指标体系之中，而护理不良事件原因分析方法是开展改进工作的基础。目前，有关于护理不良事件原因分析方法并无特定的统一标准，相关文献综述较少，木次研宄以此为综述论点进行探讨。关键词：护理不良事件；原因；方法对护理不良事件进行原因分析，找出发生原因，有助于制订相应措施以预防类似不良事件的再次发牛.，减少对患者的伤害。健全护理不良事件原因分析机制以完善护理不良事件的管理，将成为护理管理者研究的另一个重要课题。一、护理不良事件原因分析工具与方法1、分析

2、模型：①瑞士奶酪模型：所有的护理不良事件均与组织影响、不安全监督、不安全行为、不安全行为前兆防御缺陷有关，均分别分为潜在因素以及显性因素。Vicent据此细化提出了患者安全因素框架，构建了7个方面因素模型。②SHEL模型：由日木卫生部门提出构建，从软件部分、硬件部分、临床环境、当事人以及他人四个方面对己发生的不良事件进行分析，国内常以此模型分析精祌科护理、外科护理护理不良事件原因，这两个科室也是我国发生护理不良事件较集中科室，而国外常将此模型应用于急诊室、手术室内等医疗微系统科室不良事件原因分析。③EDIT模型：Inoue基于人因可靠分析理论，探讨建立以不良事件类型、

3、直接原因、间接危险为框架的分析模型，又细化岀十二个分类因素，并据此建立相关数据库。2、分析方法：分析方法其应用极广，掌握人群较多，如回顾性分析、前瞻性分析已成为基木的科研分析方法。①回顾性分析：根木原因分析法，应用于不良事件原因分析是基于系统框架下进行分析，而非个人定性，包括上报、信息收集、分析、改进四个步骤，也是国内外应用最广泛的分析方法；②前瞻性分析：失效模式和效用分析，可应用于医疗机构防范不良事件机制障碍研究，包括制定主体、组成团队、制度流程、分析危害、拟定计划、反馈6个步骤。国内有学者应用失效模式分析静脉置管感染原因以及改进成效，也取得了一定的成效。3、分析工

4、具：①流程图：流程图是可视化的研究工具，可冇效评估方案、流程、事件对护理不良事件的影响，直观再现护理流程，管理者可据此查找潜在原因；②鱼骨图：即因果图，适用于梳理已知结果与艽所有可能的关系，应用于护理不良事件原因分析，可冇效呈现近远端原因，排查根本原因，但因可能出现因果交叉重叠，不利于针对性循证。二、护理不良事件讨论1、护理不良事件的原因分析及对策1）违反操作规程和制度是引起护理不良事件最主要的原因严格执行和落实各项操作规程和规章制度，是防止护理不良事件的重要措施。在临床护理工作中严格执行并落实护理核心制度，特别是三查七对制度、医嘱查对制度、抢救制度、交接班制度、护理

5、安全管理制度、无菌技术原则等，能有效的减少护理不良事件的发生。医院的各项操作规程和规章制度是提高医疗和护理质量、防止医疗差错和事故的重要法规，护理管理者应加强监督和管理，建立奖罚制度来保证操作规程和规章制度的执行和落实。2）强化护理人员的责任心高度的责任心是作为医务工作者的首要条件。加强护理人员职业道德、职业素养等方面的教育，增加职业责任感至关重要。对策：（1）每月对患者进行满意度调查，由患者评选最满意护士，并给予表彰，使护理人员产生职业荣誉感；（2）全院开展优质护理服务，强化优质服务的意识,牢固树立“以人为本”的服务思想，实施责任制整体护理，每名护士“包干到床”，责

6、任落实到人；（3）加强法律、法规的学4,强化法律意识，树立法律观念，做到懂法守法，维护护患双方的合法权利。3）转变服务观念服务态度差（或沟通不良）主要由个人服务意识差、缺乏责任意识和沟通技巧等引起，因此应进一步转变服务观念，倡导微笑服务、悟性服务、细微服务，为患者提供“超越期望值的服务”。对患者的不满意要积极对待、妥善及时处理，并做好安抚工作，避免与患者发生冲突，导致护患纠纷发生。2、护理不良事件分类分析及对策1）用药错误主要表现为少用或多用、剂量错误、发错药（患者错误和药名错误）等，主要原因是责任心不强、未严格执行和落实查对制度和给药制度、不同的药品外形相似等。因此

7、，护理人员在给药时•一定要有高度的责任心，认真执行三查七对制度，同吋和药厂协商解决药品外包装问题，避免给药错误，保证患者安全。2）跌伤和坠床主要表现：轻者皮肤擦伤，重者骨折、颅内出血等，甚至引起病情变化，导致患者死亡。发生跌伤和坠床的高危患者主要是老年人、小孩、神志不清、生活不能自理、服用某些药物（降血压药物等）等患者，因此对这些患者护士要进行跌伤和坠床危险因素评估，并将高危患者纳入交接班内容，重点看护。对策:（1）床头挂“防跌伤、坠床”警示标识；（2）使用床栏，必要吋使用约束带；（3）协助患者上、下床和如厕；（4）详细告知患者和家属跌伤和坠床的危险