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时间：2018-12-06
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1、徐州市药品零售企业《药品经营许可证》变更申请表企业名称（盖章）许可证号提交人联系电话提交日期年月日接收日期年月日接收人受理编号徐州市食品药品监督管理局制原企业类别□单体药店□零售连锁企业□零售连锁直营店□零售连锁加盟店变更后企业类别□单体药店□零售连锁企业□零售连锁直营店□零售连锁加盟店拟变更事项原核定内容拟变更为简述变更原因：法定代表人（负责人）签名：日期：年月日现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字：年月日公示情况公示时间公示形式公示
2、结果自：年月日至至：年月日审查部门意见经办人：年月日审核人：年月日审批意见单位盖章审批人：年月日备注
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