介入治疗新进展

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1、介入治疗新进展作者：周玉杰［1］刘巍［1］彭萍安［1］单位：首都医科大学附属北京安贞医院［1］随着科技的进一步发展，医疗技术有了巨大的飞跃，在介入治疗领域这种更新则显得更为重要和及时，在疾病的防治手段上人们试图找到新的突破，引发了一系列新的研究，并促进了一些新的治疗手段在临床上的开展和应用。我们选取以下角度进行阐述，期待从这些热点问题上引发更多的关注。1.3D打印支架：介入心脏病学领域的第五次革命冠心病的治疗包括最佳药物治疗(OMT)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉搭桥术(CABG)三

2、个重要方面，尤其在PCI应用技术上的发展极为迅速。从1977年第一例球囊扩张(PTCA)到1988年金属裸支架(BMS)的成功，继而2001年药物洗脱支架(DES)开始得到应用，到如今全生物可降解血管支架(Biodegradablestent,BDS)的兴起方兴未艾，心脏介入手术应用的材料得到了持续不断的更新，但始终无法解决冠脉支架与血管直径差及走形等方面的物理相容性，而随着目前3D打印技术的发展，3D打印支架技术极有可能成为引爆新一轮技术浪潮的先锋使者，实现冠脉血运重建精准的个体化治疗。目前认

3、为组织相容性最好的支架类型是BDS,与传统的DES采用的钻洛合金等支架材质相比，BDS多采用左旋多聚乳酸制成，在植入体内2年间逐渐降解为水和二氧化碳。支架表面带有雷帕霉素的衍生物一一依维莫司，控制药物约120天内完全释放，覆盖了再狭窄的整个病理过程，有效防治再狭窄。研究证实，生物降解支架技术能使血管的完整性和功能得以恢复至自然生理状态从而为患者提供独特的生理收益，植入BDS后不良事件发生率处于低水平，无支架血栓事件，6个月时的晚期管腔丢失与金属药物支架类似。尽管如此，由于个体差异，例如冠脉的两端

4、直径存在不同，而冠脉病变的长度及走形也各有不同，因此最理想的状态是根据个体的具体血管情况制定符合个体要求的生物支架，并在BDS的基础上进一步改良，以达到最佳个体化的要求，而这种设想随着3D打印技术的发展逐渐变得可能，并有望成为支架技术上的第五代革命。目前，生物3D打印已经开始在细胞组织模型、移植物的生产中得到应用，而对于功能极为精细的、最具有个体差异性的人体组织结构而言，生物三维打印则具有无可比拟的优势地位，能够根据个体差异制定精确到每个生物个体的细胞组织、植入物等，实现真正的"私人订制”。而在

5、冠脉支架植入方面，也可以达到根据个体的具体血管情况制定符合个体要求的生物支架，近乎苛刻的实现仿生冠脉支架的个体化，具有极大的发展潜力。我院在3D打印支架技术方面已获得相关研究的重大课题支持，并已获得相应专利，随着3D打印技术的进一步普及，我们相信越来越多的患者能够使用与其自身相匹配的极具个体化的支架，从而在充分利用BVS优势的同时实现真正的个体化治疗，迎来支架技术上的第五次革命。1.准分子激光冠状动脉斑块消融术Excimerlasercoronaryatherectomy,ELCAELCA是一种

6、心脏介入辅助治疗手段，早期曾应用于冠脉介入治疗中并取得一定效果，但随着DES的问世，ELCA在介入方面的地位逐渐受到冷落；而新晋的冷激光源的开发和应用，使ELCA因其明显的临床效果和较低的并发症发生率而再次成为复杂冠状动脉病变介入治疗的选择。目前公认的ELCA适应证包括：导丝可通过的CTO病变，球囊扩张成形术失败的病变，支架内再狭窄，开口病变，中等钙化狭窄病变，大隐静脉桥阻塞，血栓性病变等。ELCA起效主要通过以下三种作用：通过高频紫外光脉冲的光化学作用使分子键断裂，光热作用产热，光机械作用产生

7、动能。不同于早期激光设备连续光波照射的原理，ELCA中采用的准分子激光是一种脉冲光波系统，采用的波长接近紫外线，约308nm,能够通过发出高能量脉冲，在非常高的能量密度及短暂的作用时间下引起的化学键的断裂，释放的能量进而将细胞内液态水汽化产生蒸气水泡,通过迅速膨胀和收缩导致了组织的崩解，汽化阻塞性粥样斑块物质,达到改善冠脉血流的效果。在此过程中由于准分子激光束具有很小的穿透度和极短暂的反复脉冲，吸收深度仅仅为50iim,且每次脉冲中激光的实际作用时间（分子键断裂、产热及动能）极短，约占整个脉冲周

8、期的1.3%-4%,因此可保证每个脉冲周期都有足够的冷却时间，避免邻近组织的热损伤，从而使激光对血管内膜及外膜造成的非靶病变的伤害达到最小化，对组织所造成的热损害几乎是微不足道的；所产生的碎片颗粒直径＜10uni,引起远端栓塞的风险极低。对球囊扩张失败后的患者应用ELCA辅助治疗的一项长达4年的回顾性分析⑷结果显示，ELCA虽然仅仅在62%的球囊扩张失败者中应用，但总的手术成功率达到91%左右，从而显示其在辅助介入操作中具备的良好的有效性及安全性。此外，ELCA还可减少支架、导丝、球囊数量，缩短