供肝保存中胆管上皮细胞损伤的因素（讲座）

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1、第25卷第2期2004年4月暨南大学学报（医学版）JournalofJinanUniversity/MedicineEdition）供肝保存中胆管上皮细胞损伤的因素（讲座）张悦，姜浩力（暨南大学附属第二医院，深圳市人民医院外科，广东深圳518020）［摘要］胆道并发症绘肝移植术后的常见问题。冷、热缺血时间延长、胆道未能有效冲洗以及不同保存液灌注的影响泉造成胆管上皮细胞损害的主要原因，而胆管上皮细胞的损伤将直接关系到肝移植的预后。［关键词］肝移植；热缺血；冷缺血［中图分类号］R657.4［文献标识码］C［文章编号］1000-9965（203）02-024

2、2-02胆道并发症泉肝移植术后的常见问题，已成为影响病人长期生存以及生活质量的主要原因之一。近年来虽然手术方式的标准化、新的免疫抑制剂的应用以及围手术期监护的改进，使得大多数移植中心的供肝存活率超过80%,但杲术后胆道并发症并没有明显下降，发生率仍较高，由于在胆道并发症的界定标准不一，文献报道其发生率介于10%与30%之间⑴。有报告观察到在肝移植术后早期，虽然尚未发生胆管阻塞、病毒性肝炎和排斥反应，但供肝的小叶中央常可发生胆汁淤积，而胆汁淤积往往发生在微小胆管内，小胆管上皮细胞明显受损，包括小胆耸直径变小，上皮平均面积、微绒毛数屋减少⑵。由此可以推断在

3、供肝的获取和术中再灌注过程中胆管上皮细胞已有损害。尤其供肝的获取技术是保证肝移植成功的前提条件，因此，对该过程中胆管上皮细胞损伤的因索进行分析,是非常必要的，因其直接关系到肝移植预后。1冷缺血时间'有研究表明，肝脏冷缺血期对细胞的损害与热缺血期不同。一般认为，在低温条件下，A7P酶失活，能僦释放停止,Na*/K*A7PK泵受到抑制，使细胞内外离子失衡，一些离子如Na+、CT等渗入细胞内导致细胞肿胀。这种水肿作用能够通过使用无毒的非渗透性大分子物质所抑制⑶。Clavien等⑷拆出，A7P酶泵的抑制不杲低温下导致细胞肿胀的唯一原因。低温本身也可使人体细胞产

4、生一种能增加细胞膜通透性的物质从而导致细胞外的离子渗入细胞内致细胞肿胀°在冷保存期间，上皮细胞表而的改变便血小板和白细胞粘附导致直接的损伤，11采用威斯康星大学液（UW液）保存肝脏，冷缺血时间这种损伤会随着冷缺血时间的延长而加血°即使在低温条件下，器官由于缺血仍可产生巴上德效应，导致细胞内酸中毎，从而诱使溶酹体活化并改变线粒体的特性。尽TT目前认为采用UW液对肝细胞的保护可长达24~4Bh,但冷缺血时间越长则胆道上皮细胞损伤越Sanchez等⑸报道采用UW液保存供肝，冷缺血时间vll.5h组，肝移植术后的胆逍狭窄发生率仅2%,而>H5h组其发生率则高达

5、35%,两者之间差异有统计学意义。而且，冷缺血时间延长同样可以直接损害肝动脉血管内皮细胞，造成肝脏移植术后肝动脉血栓形成，早期肝动脉血栓可致胆管壁缺血坏死而发生胆矮，晚期肝动脉血栓可致肝内、外胆管狭窄。Zajko等6•报道肝移植术后发生肝动脉血栓的患者中有阳％出现胆道并发症。【收稿日期］01-17［作者简介）张悅（1973・）•男•左治医师.硕上研究生.研究方向：肝恥外科.2热缺血时间常温下肝脏完全缺血20min即失活，实际上离体肝脏热缺血时间应小于5min。有动物实验表明，在一定热缺血损伤基础上经历不同的冷缺血时间后，供肝胆道的病理变化会出现有明显差

6、异，供肝的热、冷缺血时间与供肝胆道的保存质fit有直接关系。应尽可能缩短热缺血时间，址长不应超过5min。若热缺血时间在3min以内，冷保存时间延长至12h仍安全，可争取更多的修肝时间。而热缺血时间达到5min,则冷保存时间不应超过8W3胆道冲洗充分有效的胆道灌注冲洗能使胆道在冷保存期间获得最佳的保护。原因是胆盐对缺血状态下的胆管上皮具有毒性作用，其程度是基于胆盐的浓度和成分⑻。Knoop等⑼发现，当使用UW液和胆汁混合液(按体积各50%混合)对胆总管进行冷保存12h,胆管壁粘膜已开始坏死，而单纯使用UW液则仅表现为胆骨上皮水肿。Belzcr[,0：指

7、岀，使用UW液灌洗胆道能降低移植术后胆道并发症的发生率。Rttsburgh移植中心认为在取供肝时，必须首先在胆囊底部切开一小口，用大约200ml.Kinger's液冲洗胆道系统，这一方法已被确认能有效降低胆道并发症F：。国内也有学者认为在冲洗胆囊的基础上还应该冲洗胆总管，从而降低胆道并发症〔⑵。因此，只要能充分有效地冲洗胆道,胆道灌注液的选择并不十分垂要。4不同保存液灌注的影响UW液是在认识到肝脏糖代谢及低温状态下肝细胞代谢特点的基础上研制出的多器官保存液。同其他保存液比较，UW液引进了轻乙基淀粉(HES)这种大分子胶体减少细胞肿胀，是目前肝脏保存应用

8、最多的保存液。但是UW液也存在若干有待解决的问題，如高钾造成全身及血管内皮损害，因含大分子胶体