80例医源性肝外胆管损伤临床分析

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1、80例医源性肝外胆管损伤临床分析作者：陈祖龙，孟镔，张辉，孙亮亮，张智，潘炳诚【关键词】医源性损伤；胆管损伤；临床分析医源性肝外胆管损伤是指在行上腹部手术过程中引起的胆管损伤。胆管损伤发生后易导致胆管系统一系列的病理及生理变化，如胆汁性肝硬化和胆汁性腹膜炎[1]。本文对我院2005年1月至2009年12月收治及发生的80例医源性肝外胆管损伤的完整资料进行回顾性分析，探讨减少及避免发生医源性肝外胆管损伤的方法。　　1资料与方法　　1.1临床资料本组80例医源性肝外胆管损伤中，男性47例（59.0%），女性33例（

2、41.0%），年龄22～68岁，平均年龄43岁。治疗原发性疾病的手术术式为：传统开腹胆囊切除术(OC)61例，胆囊切除加胆总管探查术7例，腹腔镜胆囊切除术(LC)6例，胆囊切除加胆总管切开取石3例，肝外伤修补术2例，其他腹部手术1例。肝外胆管损伤发现时间：术中发现39例，术后24h内发现2例，术后两周内发现18例，术后两周以上发现21例。肝外胆管损伤的部位及类型：①5胆总管，结扎9例，横断8例，小裂口11例，管壁缺损4例。②肝总管，结扎6例，横断7例，小裂口5例，管壁缺损1例。③肝左管，结扎7例，横断4例，小裂

3、口4例，管壁缺损3例。④肝右管，结扎5例，横断1例，小裂口3例，管壁缺损2例。　　1.2处理方法术中发现39例胆管损伤中17例为肝外胆管小裂口，用60无损伤线直接缝合修补；12例为肝外胆管横断，行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月以上；10例为肝外胆管缺损，行胆管空肠RouxenY吻合术，并置吻合口内支撑管6个月以上。术后24h内发现2例，均为肝外胆管小裂口，先行腹腔及肝下充分引流，症状稳定后行胆管修补术及T管引流术。术后2周内发现18例，因术后发生胆汁性腹膜炎或出现梗阻性黄疸而被发现肝外胆管

4、损伤。其中10例为肝外胆管结扎，行胆管空肠RouxenY吻合术，术中切除不健康的胆管组织及瘢痕，用可吸收线连续缝合，并置吻合口内支撑管6个月以上；8例为肝外胆管横断，行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月以上。术后2周后发现21例，因出现反复发作的胆道感染症状而被发现肝外胆管损伤。其中17例为肝外胆管结扎而导致肝外胆管狭窄，建立大口、无张力、粘膜对粘膜的近端扩张胆管与空肠RouxenY吻合术；4例为肝外胆管小裂口而导致肝外胆管短段狭窄，采用经皮经肝穿刺置管扩张狭窄段胆管并放置“记忆”5合金支架

5、治疗。　　2结果本组80例病例中，78例治愈出院，治愈率97.5%。其中11例出现反复发作的胆管炎，胆道造影提示胆管狭窄，再次行胆管空肠RouxenY吻合术后8例痊愈，另外3例行第三次手术后痊愈。2例死亡，死亡率2.5%。其中1例死亡原因为术者操作失误导致肝固有动脉、门静脉、胆总管横断，术中行门静脉动脉化及胆管外引流术，术后死于肝功能衰竭。另1例死亡原因为胆汁性腹膜炎导致感染性休克。　　3讨论　　3.1肝外胆管损伤的原因胆囊切除术造成肝外胆管损伤的原因：①肝外胆管系统解剖变异，肝总管与胆囊管汇合的角度异常(

6、两管平行)、位置过低(十二指肠后下方)或过高(肝门处)，胆囊管异常汇入左侧或右侧肝管等[2]；②局部病理因素，胆囊颈部的结石嵌顿及压迫胆总管，导致肝总管狭窄或胆囊胆管瘘(Mirizzi综合征)；③手术操作失误，损伤肝外胆管壁导致肝外胆管狭窄；胆囊动脉出血时盲目钳夹止血，误将胆总管当作胆囊管结扎并横断；④5热源性损伤，胆囊三角区采用电凝止血或电刀解剖，因热传导效应导致肝外胆管壁的烧伤及炎症反应，产生迟发性肝外胆管狭窄。上腹部手术造成肝外胆管损伤的原因：①慢性十二指肠溃疡穿透至胰腺头部时，因大出血而施行手术。因溃疡

7、周围瘢痕性收缩，胆总管下端被牵拉而移位，距溃疡很近，切除溃疡时，可能被误切断，甚至连同胰管一起被切断。②胃大部切除术，因十二指肠球部溃疡附近的粘连，使胆总管移位，而术者缺乏警惕，在处理胃右动脉时，误将胆总管切断，甚至钳夹肝十二指肠韧带，将胆总管、肝动脉、门静脉一起切断。　　3.2肝外胆管损伤的诊断诊断肝外胆管损伤的征象为：①术中发现胆汁漏出；②切除的胆囊标本中胆囊管处有两个开口；③术后数周或数月出现反复发作的胆管感染症状。以上征象提示肝外胆管可能损伤，应尽快做进一步检查，明确诊断。首选检查方法是B超，必要时可做

8、多层螺旋CT三维胆系成像、MRCP、ERCP等检查[3]。　　3.3肝外胆管损伤的预防应从以下几方面进行预防：①术者加强责任心，认真对待每例胆囊切除术，提高对局部病理因素及胆管系统解剖变异的警惕性；②5术中确保手术视野的充分显露，切断胆囊管之前要确认肝总管、胆囊管及胆总管三者之间的解剖关系；③结扎胆囊管时，将胆囊放松，仔细辨认胆囊管与胆总管的汇合部位，在毫无张力的情况下结扎；④在靠近肝