医源性胆管损伤22例临床分析

《医源性胆管损伤22例临床分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、医源性胆管损伤22例临床分析中图分类号：R575.7文献标识码:A文章编号:1814-8824(2010)-43-03【关键词】胆囊切除;医源性胆管损伤医源性胆管损伤是指手术中对胆管的直接损伤，不包括继发于胆道手术后胆管周围的感染、炎性反应、闭塞性胆管炎等而引起的胆管狭窄，是胆道外科领域的一个病变复杂、处理困难、疗效不尽如人意的课题。近年来，随着胃、胆道于术在基层医院的普及，尤其是开腹胆囊切除(Oc＞及腹腔镜胆囊切除(Lc)的广泛开展，医源性胆管损伤的发生率也随之增高。我院自1995年1月至2009年10月共收治医源性胆管损伤22例。现报道如下。1

2、临床资料1.1一般资料本组22例中男性14例，女性8例。年龄32〜83岁，平均58岁。1.2胆管伤的原因、类型及部位胆囊切除术17例(77.3%)，胃癌根治术1例(4.5%)，胆囊切除、胆总管探查术2例(9.1°%)，LC2例(9.1%)。胆管壁部分损伤15例(68.2%＞，误缝误扎3例(13.6%)，横断2例(9.1%)，电灼伤2例(9.1°%)。损伤部位：胆总管17例(77.2%)，肝总管3例(13.6%＞，左右肝管汇合部2例(9.10%)。1.3临床表现及诊断9例术中损伤主要表现为胆瘘及胆管撕裂口(40.9%),8例术后早期损伤表现为胆瘘、胆

3、汁性腹膜炎及休克的征象(36.4%)，5例损伤后期表现为梗阻性黄疽及反复发作性胆管炎。诊断主要依据手术史，术后引流管流出大量胆汁，胆汁性腹膜炎及典型临床表现，结合T管造影、腹部超声、CT、MRI及经皮肝穿刺胆道造影等诊断多无困难。1.4损伤的处理及结果本组22例均行手术治疗。损伤后拆除误扎缝线3例，胆管单纯修补+T管支撑引流10例，胆总管一空肠Roux-en-Y内引流术2例，断端吻合+T管支撑引流2例，腹腔引流+近端胆管或T管引流4例，左右肝管成形后空肠Roux-en-V吻合术I例。本组病例无手术死亡，18例获得随访，随访率81.8%，随访时间4个

4、月至4年，20例生活良好(无临床症状或偶有发热及胆管炎症状，经保守治疗控制良好)，1例术后2年内间断高热，后逐渐稳定，另1例2年后死于胃癌并发症。2讨论2.1医源性胆管损伤的原因医源性胆管损伤可以发生于上腹部的各种手术中，胆管损伤的主要原因是胆囊切除术，本组胆囊切除术损伤胆管者占86.3%，与文献报道86.0%基本相符。2.1.1解剖变异(1)胆囊管变异：如胆囊管与肝总管或肝管平行，甚至与变异的右前叶肝叶肝管靠近，并以结缔组织形式并行一段距离后汇入肝总管。(2)胆囊管与肝总管汇合部异常：如胆囊管斜性跨过胆总管的前方或后方汇入肝总管左壁。(3)胆囊位

5、置异常：如肝内胆囊、横位胆囊、胆囊后移位等。2.1.2病理因素(1)胆囊的急慢性炎症至Calot三角区组织水肿与粘连，导致局部解剖关系不清，肝外胆仟牵执移位致胆竹损伤。(2)肝脏疾病导致的肝脏肥大一萎缩综合征致胆囊向后向左移位。(3)嵌顿于胆囊颈部的结石，与肝总管粘连，出现Mirizzi综合征，肝总管或胆总管因粘连移位，切除胆囊时将肝钥则总竹；误认为胆囊管切断。(4)胃癌行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫、胰腺手术或胆总管探查时可能损伤胆总管下段。(5)既往有腹腔手术史患者由于腹腔内粘连等因素胆管损伤机会明显升高。2.1.3医源性因素(1)由于术者的胆

6、道相关知识不足及临床手术操作水平低，过于自信，操作粗切口过小，追求速(2)手术指征、手术时机及手术方法选择不当。(3)术中麻醉欠佳，腹肌较紧二手术野显露困难。(4)Lc术者对腹腔镜操作不熟练及电凝电钩的热能传导作用致胆道损伤。2.2医源性胆管损伤的处理术中胆管损伤对术者来说是毫无思想准备的，往往比较紧张。发生后应稳定术者的情绪，手术中或手术后如何能及时发现胆笆；损伤是极为关键的问题，尽快恢复胆道通路的完整性和通畅性是医源性胆管损伤的最终目标。资料显示：术中及时发现做胆道修复或胆道重建的效果都较为满意，其再手术率只有10%而在术后发现进行手术的再手术

7、率为34%。2.2.1术中损伤的处理实践证明术中能否及时发现并处理胆管损伤对预后极为重要。对于术中发现的胆管损伤做到细致的胆管无张力吻合，没有胆瘘及术后长时间的胆管支撑（超过6个月）是成功的关键。手术的方式要根据胆竹损伤的情况而定，力争在术中及时作胆管修复或重建。误缝误扎应即时拆除缝线，必要时留置T管支撑引流，防止胆管狭窄。胆管壁损伤局限，边缘整齐可行胆管单纯修补+T管引流术。对于肝外胆管横断伤，可行胆管端端吻合，如张力较大，最好行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。对于胆管壁部分缺失，特别是胆管。壁缺损较大的情况下，理想的利用自身组织做胆管无张力修

8、补，常用的有胃壁修补，空肠壁修补及圆軔带修补等本组术中发现损伤托例，均得以及时处理，愈后满意2.2.2术后损伤的处理损伤后