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1、医源性胆管损伤32例临床分析作者：王志宏单位：遂平县人民医院普外科，河南遂平463100；【摘要】目的探讨医源性胆管损伤的原因及预防和治疗措施。方法対32例医源性胆管损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果32例共施行手术36次，其中2次手术者4例，胆管端端吻合4例，胆管壁缺损修补2例，单纯缝线拆除4例，胆管空肠RouxenY吻合22例，其中4例吻合口狭窄再次行胆管空肠RouxenY吻合术。30例获随访1〜5a,均临床痊愈。结论胆囊切除是医源性胆管损伤的主耍原因，早期发现并正确处理十分重要，胆管空肠RouxenY吻合术是目
2、前医源性胆管损伤修复重建的常用方法。【关键词】医源性胆管损伤胆囊切除胆悖空肠RouxenY吻合术医源性胆管损伤是上腹部手术的严重并发症，对导致胆道系统严重的病理和生理变化，病悄复杂，处理棘手，延误诊治后呆较为严重。随着胆道外科的发展和手术数量的不断增加,医源性胆管损伤的发病率日趋增高。预防和处理胆管损伤是胆道外科的重要课题Z—，如何防治医源性胆管损伤显得尤为重要［1］。遂平县人民医院普外科1990年2月至2007年2月共收治医源性胆管损伤22例,现报道如下。1临床资料1」一•般资料本组32例，男14例，女18例，年龄23
3、〜65岁。原发疾病屮胆囊结石、慢性胆囊炎24例，胆总管结石4例,胃十二指肠溃疡4例。剖腹胆囊切除术20例，胆囊切除加胆总管切开収石术4例，腹腔镜下胆囊切除术6例，毕1式胃大部切除术2例。1.2损伤后临床表现及发现时间术屮及时发现1()例，6例为胆漏，4例谋扎，均及时处理。术后72h后发现22例，均表现为梗阻性黄疸或复发性胆管炎，行B超、T管胆道造影、经皮经川:胆道造影或磁共振胆胰管成像，均能显示损伤和狭窄部位以及狭窄部位以上胆管的不同程度扩张。1.3胆管损伤的部位及类空损伤部位:损伤右肝管8例，左右肝管汇合部8例，肝总管
4、4例，胆总管12例。损伤类型:完全离断4例,胆管壁完全误扎10例,管壁部分误扎15例,撕裂3例。1.4治疗及结果全组32例均进行了手术治疗，施行胆道重建修复手术36例次，其中2次手术者4例。手术方式:胆总管端端吻合T管引流术4例;胆管修补T管引流2例，单纯缝线拆除T管引流术4例，胆管损伤后空肠RouxenY吻合术22例，具屮4例吻合口狭窄再次行胆管空肠RouxenY吻合术。木组术示2例出现肠梗阻，2例胆漏，肺部感染4例，均治愈。术后随访1〜5a,除2例失访外，均临床痊愈。2讨论2.1胆管损伤的原因医源性胆管损伤多发住在胆
5、囊切除、胆总管探查取石和胃人部切除等手术屮，胆囊切除是胆•管损伤的最主要原因。尽管胆囊切除在我国基层医院广泛开展，但实际上它是一种充满风险性的手术。冇学者认为胆囊切除术中胆管损伤的危险凶索冇解剖变异、病理性因索及保源性因素［2］。从本组病例分析，解剖变界有16例，其中5例为胆囊管与肝管并行，7例为胆囊管与肝右管并行，4例为皿囊管跨过胆总管汇入其左侧壁或背侧壁；病理性因素6例,4例因胆囊急慢性炎症致组织水肿与黏连，Calot三角解剖关系不清，肝外胆管牵拉移位而受损你2例Mirizzi综合征，肝总管与胆囊管黏连移位，术中将肝
6、总管误认为胆囊管切断;此外肝门区脂肪沉积，胆囊三介纤维化、肝硬化门静脉高压症、既往上腹部手术史均增加胆管损伤的机会。术者对可能造成胆管损伤及其后果缺乏足够认识，对胆囊三角解剖不熟悉,尤其对解剖变异认识不足，术屮盲目解剖和钳夹止血，胆.囊管结扎过于靠近胆管，手术操作粗暴，盲hl自信，以及麻醉不满意是造成胆管损伤的最常见医源性因素。随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)的厂泛开展，胆管损伤的发生率明显增加。国内报道LC致胆管损伤的发生率为0.32%,多发生在开始施行LC时［3］。
7、本组中6例是由LC所致，均发生在最初开展LC时。木组冇2例行胆•总管探查时致胆管出血,示发现胆总管下段背侧壁及门静脉前壁损你及时行修补处理。2例既往有十二指肠球部穿孔修补术史，再次行毕I式胃大部分切除术吋因胆总管与十二指肠球部黏连而误扎。2.2胆管损伤的预防医源性胆管损伤强调预防，无论开腹胆囊切除术(opencholecystectomy,0C)或LC,时刻要注意保护胆管，预防损伤：(1)要加强责任心，增加对胆管损伤风险性的认识，加强对胆管系统解剖结构及变界的认识;(2)胆囊切除时要灵活采用顺、逆切除法。胆囊管切断前一定
8、要确认三管结构并使其处于放松状态;(3)术中有出血时，切忌盲目钳夹或缝扎，应先阻断肝动脉再止血，必要时可结扎肝固有动脉;(4)胆总管下段梗阻探查吋，使用金属扩张器要小心,忌粗暴用力；探杳结束时要注意腹总管下段行程周围有无黄染、水肿，若有则应切开十二指肠侧腹膜探查胆管;(5)严格掌握LC、OC的手术时机及适应证，根据具
