创伤性肝外胆管损伤的诊断与治疗

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1、创伤性肝外胆管损伤的诊断与治疗创伤性肝外胆管损伤指由外伤引起的肝外胆管的损伤，临床上十分少见，常合并有其它脏器的损伤，且多无特异性表现，术前诊断困难，术中处理棘手，术后易胆道狭窄。本文就1995-2011年间绍兴市人民医院收治的7例创伤性肝外胆管损伤进行诊治分析，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料7例患者基本资料如下：年龄2〜64岁，其中男性5例，女性2例。3例车祸伤，2例高处坠落伤，1例刀刺伤，1例平地跌伤。伴多处骨折2例,血气胸1例，胰腺挫伤1例，肝挫裂伤2例，肝破裂1例，肾挫伤1例，脾破裂1例，胆囊挫伤2例。所冇病例术前未明确胆管损伤，均经手术后确诊。患者资料见表1。1.2治疗

2、方法进腹后先行止血，然后彻底探查。本组行胆囊切除+胆肠Roux-en-Y吻合1例，肝修补+胆管修补+T管支撑引流3例，脾切除+胆管修补+T管支撑引流1例，胆囊切除+胆管修补+T管支撑引流1例，以上6例腹部损伤均一次手术完成。2岁患儿第1次手术仅发现胆囊壁轻度挫伤，予行腹腔引流，2d后发现引流管内胆汁流出且H益增多，伴腹肌紧张，再次探查，发现左右肝管交叉处有撕裂伤，因患儿左右肝管直径小于2mm,予行远端封闭，左右肝管F5输尿管支架管引流。表17例患者的临床资料2结果本组7例患者屮，行2次手术的2岁患儿在左右肝管支架引流后1月转上级医院，失随访。其余6例均顺利恢复，术后无胆漏。5例行T管支撑

3、6月后拔除，随访1年以上，期内无胆道狭窄及胆管炎等并发症。3讨论创伤性肝外胆管损伤十分少见，黄志强［1］报道：“肝外胆道伤约构成腹部外伤患者的1%〜5%，其中胆囊伤约占85%,而肝外胆管伤占15%”。究其原因，首先是肝外胆管位置比较特殊，前方有肝、十二指肠、胃等脏器覆盖，后方为脊柱，均起到一定的保护作用，且肝外胆管较细，大部分被包裹于肝十二指肠韧带内，以上解剖特点决定了肝外胆管在外力作用下损伤的几率相对较低。另外，当外伤引起肝外胆管受损时往往伴其他脏器的严重损伤，部分患者在院前就已死亡，故是否存在肝外胆管损伤无从知晓,故更为少见。3.1创伤性肝外胆管损伤的诊断3.1.1病史各种外伤均可引

4、起肝外胆管的损伤，不能因为其他脏器明显的伤情而忽视肝外胆管损伤的可能。3.1.2症状和体征创伤性肝外胆管损伤无特异性的腹部症状及体征，可表现为上腹或全腹部的疼痛、压痛及腹肌紧张，同时可伴有恶心、呕吐、发热等，但以上任何症状及体征均非肝外胆管损伤的直接依据。3.1.3辅助检查腹部B超检查可以观察胆管的结构及损伤情况，在B超引导下腹腔穿刺如果抽取出胆汁样液体対诊断的帮助更大，且操作简单，可重复性好，在严重创伤的救治中有独特的价值［2］。但胆管损伤时往往伴附近莫他脏器的损伤，局部结构紊乱，此时B超要确诊胆管的损伤是十分怵I难的。CT对于肝外胆管损伤的诊断价值与B超类似，但对于腹部合并伤损伤程度

5、的判断较B超优越。经皮经肝胆管造影、内镜下逆行胰胆管造影、磁共振胰胆管成像检查，可准确地显示肝外胆管损伤的部位、程度，对其诊断有较大的帮助；但受诸多条件限制，基层医院可能没有此类技术及设备，病情危重时也没有充裕的时机进行检查。3.1.4术中探查手术探查是诊断创伤后早期胆管损伤的主要手段，但仍有较高漏诊率［3］o对于单纯性的有明显胆汁外溢的肝外胆管损伤，术中诊断并不困难。但创伤性肝外胆管损伤往往系撕裂伤，此类损伤初时裂口较小，有时为胆管壁非全层破裂，胆汁渗出较少或不明显，容易漏诊。在腹内英他脏器损伤严重时，有时只关注于危及生命的损伤处理，或当合并胆囊、肝、十二指肠损伤时，把胆汁性积液归结于

6、此类损伤所致，也容易造成肝外胆管损伤的漏诊。因此，在探查时务必耍仔细、谨慎，当腹腔内有游离胆汁、肝十二指肠韧带或后腹膜等处有黄染，或有明确剖腹探查指征但进腹后无重大发现的，均需考虑到胆管损伤可能。造影剂与美蓝混合液行胆囊内注入术中造影的方法，対于诊断细微的胆管损伤有明显优势，值得在诊断困难时使用。先从胆囊内抽出部分胆汁，然后注入上述混合液，注入后保持胆囊有一定张力，行术中造影。通过造影剂显影，可对肝外胆管损伤的部位、大小、程度等有一全面了解，而通过美蓝染色可更快捷直观地找到损伤部位。本组有2例通过该方法很快确诊了肝外胆管损伤的存在，避免了漏诊。从上可见，由于创伤性肝外胆管损伤的临床表现无

7、特异性，病情危重时也没有时机进行仔细的检查，加上临床医生、B超医生对其认识不够，故术前诊断极其怵I难，关键在于术屮如何提高警惕，以防遗漏。一旦遗漏,势必进行二次探查，但二次探查时对于胆管损伤的诊断及处理更为困难，合并有其他严重脏器损伤时，甚至难以耐受二次探查，造成医疗过程中的被动局面。3.2创伤性肝外胆管损伤的治疗创伤性肝外胆管损伤多合并冇其他脏器损伤，其治疗较为复杂，处理不当可导致术后严重并发症发生，其至危及生命。戴显伟［4］指出