慢性肠系膜上动脉疾病的治疗策略

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1、慢性肠系膜上动脉疾病的治疗策略杨宝钟首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科董**，女，58岁,现病史：无诱因腹部不适近2月；既往史：高血压病史2年；腹部肿瘤切除术后40年，肿瘤性质不详，术后恢复良好。查体：左中上腹明显收缩期杂音；余（-）CTA：腹腔干分支变异，腹腔干分支与肠系膜上动脉分支形成吻合，肝动脉由吻合支分支回流形成。吻合支分支动脉瘤。门静脉血栓形成。肠系膜上动脉分支动脉瘤SMA造影瘤腔内造影造影显示：腹腔内脏动脉变异，腹腔干分支与肠系膜上动脉分支形成吻合，肠系膜上动脉主干起始部发出的第一分支形成一个直径约5cm的动脉瘤，该动脉瘤血管发出回流支与肝动脉吻合支分支相通。

2、放置弹簧圈插曲1.术后当晚有明显的腹部胀痛不适，伴恶心呕吐，次日开始缓解，逐渐消失。2.术后当晚：总胆红素:37.12umol/L直接胆红素:10.01umol/L，间接胆红素:27.1umol/L（较正常值增高一倍）次日上述指标明显降低，术后一周恢复至正常值。3.腹部仍有收缩期杂音，但声音较前明显减低、范围局限。瘤腔内造影腹部血管CTA(术后)肠缺血坏死肝功能受损？治疗思路■共同特点：餐后腹痛持续性腹痛、阵发性加剧。体重明显下降病史多年、多曾误诊。■提高对本病的认识是实现早期诊断、合理治疗的关键。Case1男性，70岁，腹部不适2年，餐后腹痛6个月，肠梗阻5天。两年来体重减

3、轻30余斤。侧位主动脉造影：SMA狭窄选择性SMA造影球囊扩张后有回缩，狭窄度＞50%；放置直径6mmPalmaz球扩支架，狭窄消失。胃痛症状当日消失，肠梗阻症状次日缓解。Case2女性，74岁。慢性餐后腹痛3年，间断性黑便一个月，肠梗阻2天.侧位主动脉造影：SMA开口重度狭窄>95%选择性SMA造影放置直径7-mmPalmaz球扩支架时，支架出现前跳，未能完全覆盖病变。植入第二枚支架术后5天，胃痛及肠梗阻症状完全消失，便潜血（-）Case3SMA全程闭塞+CA狭窄餐后腹痛→持续性腹痛Case4小结（诊断）●比较少见、容易误诊（如：胃炎、上消化道溃疡、胰腺炎等）●三联征：（1

4、）餐后腹痛；（2）体重减轻；（3）腹部血管杂音。并非每一病例均具有三大症状，也并非具有全部三大症状才能诊断本病●影像学：彩超：首选的筛选方法CTA：能准确反映病变的部位及程度。造影：金标准●关键：提高对该病的认识。小结（治疗）如果SMA和腹腔干同时有严重狭窄,则以治疗SMA狭窄为主,若SMA狭窄完全解除,则临床症状大多可以缓解。而且研究也表明,腹腔干短而细,支架放置有一定困难;另外由于腹腔干起始部受中弓韧带压迫的机率较大,不易扩张,植入支架后由于动脉弹性回缩易使支架受压,甚至塌陷,或刺激内膜增生导致术后再狭窄的机率增高。对于无症状的SMA狭窄,是否需要治疗：目前尚有争议，一般

5、认为,狭窄率>70%者也应考虑手术或腔内治疗.1.单独SMA严重狭窄,即可引起明显的临床症状：目前的研究中,多数学者认为腹腔动脉3支血管中至少有2支主干有狭窄或闭塞才会出现症状。但我们临床观察的结果表明,单独SMA严重狭窄即可引起明显的临床症状,行腔内/外科治疗,可获得显著的疗效。如果SMA和腹腔干同时有严重狭窄,则以治疗SMA狭窄为主：2.能介入开通者：选择进入SMA并通过狭窄部是介入治疗的关键。PTA/Stent球扩式支架（定位精确、稳定性好，适合于开口处病变）直径5-7mm预扩张：当SMA为重度狭窄时,以直径3mm左右小球囊行预扩张,有助于支架的输送、放置及防止动脉出现

6、夹层或破裂。3.不能开通者：SMA探查+转流：主动脉-SMA转流髂动脉-SMA转流股动脉-SMA转流SMA狭窄/闭塞试行介入PTA/Stent开腹显露SMA逆行穿刺PTA/Stent转流主动脉-SMA髂动脉-SMA股动脉-SMAYESNOYESNO球扩式支架直径5-7mm预扩张：严重狭窄杂交手术室Thankyouforyourattention谢谢大家