肠系膜上动脉狭窄的腔内治疗

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1、2007年8月肠系膜上动脉狭窄的腔内治疗首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科宋盛晗1肠系膜上动脉狭窄肠系膜上动脉（SMA）狭窄致肠缺血是临床较罕见的疾病，多由动脉硬化狭窄及血栓形成所致。临床上表现为慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，体重减轻等。急性血栓形成或动脉硬化斑块脱落时，可致急性肠道缺血，表现为腹痛急性加重以及急、慢性肠梗阻等症状——腹部中风2肠系膜上动脉的解剖3病因动脉硬化是肠系膜上动脉（SMA）狭窄最常见的病因。寿命延长。75%的患者有吸烟史。其他常见的危险因素是高血压，冠心病和脑血管疾病，慢性肾功能不全和糖尿病等。18%的65岁以上的老年男性的SMA存在

2、＞50%的狭窄，但是绝大多数患者是没有症状的。4临床表现其特征性临床表现为三联症：(1)餐后上腹疼痛；(2)体重减轻；(3)腹部血管杂音。最具特征的症状是餐后腹痛。通常表现为钝痛，绞窄样疼痛，局限在上腹部或中腹部。典型的主诉：腹痛出现在餐后一小时之内，在其后的一到两个小时内缓解。进食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不适就越强烈。疼痛原因其他：便血或便潜血，肠梗阻等5临床表现查体：一般腹部体征不明显。肠缺血急性发作时，腹痛十分剧烈，但往往并没有腹膜炎征。60%的病例中可闻及腹部杂音。典型病例，表现为明显消瘦、营养不良和体重减轻，因患者餐后引发腹部疼痛而恐惧和拒绝

3、进食所致。6辅助检查1、实验室检查：非特异，仅为营养不良表现，如低蛋白血症和贫血。内窥镜：仅发现肠缺血性的证据。7辅助检查2、彩色多普勒超声检查：快速、简便、无创伤的优点，对于发现显著血管狭窄　（大于70%）以及腹腔干和肠系膜上动脉阻塞，多普勒超声的敏感性高达92%。但是肠系膜动脉因位置深，以及周围血管的影响而被复杂化。肠内充气以及患者的肥胖加大了超声获得准确资料的难度。另外只能用于主干血管近端部分的评估，对分支血管病变或非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）易漏诊。超声结果判断受主观因素影响大。8肠系膜上动脉的超声图像9辅助检查3、CT血管造影（CTA）、核磁动脉血管

4、造影（MRA）：增强CT尤其是血管三维重建技术的应用，大大提高了CT对缺血性肠系膜病变的诊断价值。我们也对此类患者常规进行了腹部血管CT造影（CTA）检查，发现其能准确反映病变的部位和程度。肠系膜上、下动脉之间出现粗大的侧支循环-Riolan动脉,为本病特征性表现，具有诊断意义。MRA与CTA类似，也是良好的诊断方法10肠系膜上动脉的CTA图像11辅助检查4、主动脉造影和选择性肠系膜血管造影：诊断缺血性肠系膜病变的金指标。是否作为常规的诊断手段存在争议。腹主动脉造影：侧位投影最适合显示起始段的腹腔动脉，肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，而正位投影适合观察动脉所属分支。

5、侧支循环Riolan动脉,的出现，说明血管性疾病已有一个的慢性过程。在慢性肠系膜缺血的典型病例中，至少两支肠系膜血管明显的狭窄，一般腹腔动脉和肠系膜上动脉同时累及。对诊断非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）的价值12肠系膜上动脉的造影图像13诊断特征性临床表现——三联症、查体所见、体重减轻。注意：单一的内脏动脉狭窄或者阻塞的证据，并不足以证明存在慢性肠系膜缺血。甚至有的患者，已有两到三支肠系膜血管的阻塞，仍然没有临床症状。慢性肠系膜缺血的诊断有赖于临床症状和体征，MRA、CTA或血管造影的确认，并且要除外其他可能的胃肠道病因。14慢性肠缺血的鉴别诊断慢性胆囊炎上消化道

6、溃疡慢性胰腺炎等15肠缺血急性发作的鉴别诊断（1）⑴炎症性腹痛：急性阑尾炎（转移性腹痛）；急性胆襄炎（右上腹剧痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）；⑵急性穿孔性腹痛：常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛）；外伤性肠穿孔；伤寒穿孔；蛔虫穿孔等。表现为急性腹膜炎（全腹痛、肌紧张、反跳痛）等。16肠缺血急性发作的鉴别诊断（2）⑶急性出血性腹痛肝脾破裂出血；宫外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔动脉瘤破裂出血等。⑷急性梗阻性腹痛：如急性肠扭转；急性胆石症、急性胆道蛔虫症—胆绞痛；急性腹内疝；急性尿路结石等。17肠系膜上动脉狭窄－慢性

7、肠系膜缺血的治疗第一例肠系膜动脉内膜手术切除1958年施行第一例肠系膜血管旁路术1963年报道第一例肠系膜动脉经皮穿刺管腔内血管重建术1980年的报道18治疗的指征当病人出现肠道缺血症状时，应考虑采取外科手术或血管腔内技术治疗。如不及时治疗，可能进展为重度营养不良或肠坏死，危及生命。对于无症状的SMA狭窄，是否应外科干预或介入治疗，目前尚有争议，一般认为，狭窄率>70%者也应考虑手术或腔内治疗。19一、手术治疗：手术方式包括肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术，肠系膜上动脉-髂动脉搭桥术和肠系膜上动脉内膜剥脱术。目前最常用的术式是肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术。但有报道肠

8、系膜上动脉-髂动脉旁路术