临床医学毕业论文重症急性胰腺炎并发肾损害的发病机制研究进展

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1、重症急性胰腺炎并发肾损害的发病机制研宄进展姓名：2014年6月25日重症急性胰腺炎并发肾损害的发病机制研宄进展【摘要】重症急性胰腺炎(SAP)常累及肺、肾、肝等远处器官。SAP并发急性肾功衰竭是由多种因素共同参与的结果，如炎症介质、肾素-血管紧张素系统、细胞凋亡等。通过对其机制的探讨，能进一步丫解SAP并发多器官功能衰竭的机制，有利于该疾病防治方法的不断完善。【关键词】重症急性胰腺炎；肾损害；炎症介质；肾素-血管紧张素系统急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)近年來发病有增多趋势，以管多数情况下，胰腺炎表现为轻度，但约

2、25%的患者可能发生全身炎症反应综合症(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)继之发展为多器官功能不全练合症(multipleorgansdysfunctionsyndrome,MODS),成为重症急性胰腺炎(severeacutepancrcatitis,SAP),其病情险，死亡率高。胰外器官损伤中肾功能障礙发土率仅次于肿'功能障碍，人约在14%〜43%。急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)常常是重症急性胰腺炎的并发症，也是SAP导致死亡的常见原因之一，死亡率高达71

3、%〜84%,出现ARF后其他脏器衰竭发生率也显著上升［1］。现就近儿年胰性肾病发病机制的研究进展综述如下。1SAP并发肾损害的机制1.1胰源性肾毒性的作用SAP时大量活化的胰酶释放入血，其中的磷脂酶A2(PLA2)使细胞膜的磷脂和卵磷脂分解，异常的脂类代谢产物如自由脂肪酸、酰基肉碱和溶血磷脂都是膜活性因子，可破坏细胞膜，致组织细胞膜脂质分解，直接在近曲小管细胞内沉积，引起肾小管细胞损伤坏死［2］，且SAP时胰消化酶原激活，如弹力蛋白酶、激肽酶、脂肪酶等，对肾脏奋强烈的肾毒性作用，可破坏肾血管壁，扩张血管及血管壁通透性增加，引起出血、血

4、栓形成及循环障碍。胰蛋白酶活化组织中的激肽释放酶原成为激肽释放酶，后者将血液中的激肽酶分解为具有血管活性的胰激肽，从而引起肾脏血管扩张，毛细血管通透性增加，加上胰蛋G酶激活激肽释放酶一激肽系统产物，所致高浓度胰蛋G酶引发高凝状态，造成体内凝血与纤溶过程失衡，肾组织内血栓形成，肾小管上皮细胞坏死，而导致肾功损害［3〜5］。1.2贤素-血管紧张素系统(reninangiotensinsystem,RAS)的作用RAS的组成包括肾素、血管紧张素原、血管紧张素转化酶(angiotensinconvcrtionenzyme,ACE),血管紧张素

5、及血管紧张素受体等，既往研究认为RAS主要存在于血液循环系统中，其作用可归纳为对心血管系统的作用、对植物神经系统和儿荼酚胺的作用，以及促进醛固酮分泌的作用等。近年来研究发现脑、心脏、肺脏、肾脏、肾上腺、卵巢、睾丸、周围血管和胰腺中也存在局部的RAS，发挥自分泌或旁分泌作用，满足相应组织的需要［6］。Leung［7］等在大鼠的胰腺中发现有RAS主要成分(尤其是血管紧张素原和肾素)基因的表达，它们对于血管内形成血管紧张素II(ATII)至关重要，并进而调节胰腺的微循环。胰腺RAS受到一系列因素如激素、离子和压力等调控，Chan等［8］建立

6、了慢性缺氧的大鼠胰腺模型，通过Westernblot和RT-PCR方法证实了低氧分压可导致RAS组分如血管紧张素原和ATI、AT2受体亚型等表达明显增加。在SAP病程中，机体各组织因缺血缺氧而致细胞酸性代谢产物增加，局部血浆PH下降，进而血管扩张，机体通过上调系统或局部的RAS发挥负反馈调节机制，从而导致RAS的激活。Nishiwaki［9］等采用狗自身胆汁和胰蛋白酶混合物注入胰管诱发实验性SAP,5小时后发现肾组织血流量、肾动脉血流量和心排血量、平均动脉压及脉压均降低。静脉注射胰蛋白酶抑制剂E-3123后1小时内可改善肾微循环，3〜

7、5小时内其作用逐渐下降，但平均动脉压及脉压可维持在术前水平。提示肾微循环障碍与SAP的严重程度呈正相关，胰蛋白酶抑制剂在SAP早期对改善肾血液动力学奋一定疗效，实验结果提示，活性胰蛋白酶可显著激活肾素-血管紧张素系统。研宄发现急性胰腺炎对局部的RAS系统具有激活作用，使用ATII受体拮抗剂对AP的局部组织损伤有保护作用［10］。FI前研宂高血糖及胰淀粉酶的分泌亦可显著激活肾素-血管紧张素系统［11］。激活的肾素血管紧张素系统可强烈收缩肾脏血管，致肾血管阻力升高，产生肾脏血液动力学障碍而引起肾功能损害。重症急性胰腺炎时，缺氣导致周部RA

8、S暂时性升高，后引起典型的“缺血-再灌注”损伤，产生大量氧自由基［12］。氧自由基可激活磷脂酶A2等，并可联合其他炎症介质诱发全身炎症反应综合症(SIRS),导致肾功能损害。1.3炎症介质及细胞因子的作用目前研究认为在S