慢性心衰治疗研究的新进展

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1、慢性心衰治疗研究的新进展黄峻南京医科大学第一附属医院主要内容慢性心衰治疗的药物醛固酮拮抗剂扩大了应用范围减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标心脏再同步化适用人群扩大中药治疗心衰的临床研究已经启动慢性心衰治疗的基本方法（2010年以前）主要应用的药物ACEIARB醛固酮拮抗剂β受体阻滞剂利尿剂地高辛基本或标准方案利尿剂＋ACEI＋β阻滞剂EMPHASIS-HF试验依普利酮对轻度心衰患者住院和生存影响的研究EplerenoneinMildPatientsHospitalizationandSurvivalStudyinHeartFailure27

2、37例轻度心衰（NYHAⅠ～Ⅱ级）患者分别接受依普利酮和安慰剂治疗，所有患者均给予标准的抗心衰治疗。EMPHASIS-HF试验：结果主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险)依普利酮组较之安慰剂组显著降低37%全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%，因心衰住院率降低42%EMPHASIS-HF研究:临床意义1.增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度2.扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHAⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级)SHIFT试验：伊伐布雷定在标准治疗基础上进一步改善心衰患者预后随访时间（月）4030201000612182

3、43018%累积发生率（%）安慰剂伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.75~0.90p<0.0001心率（bpm）SwedbergK,etal.Lancet.2010;onlineAugust29.0第2周148121620242832908070605067757564随访时间（月）伊伐布雷定安慰剂心率（bpm）Lancet.2010Sep11;376(9744):886-94.n=6505，慢性心力衰竭，HR≥70bpm，窦性心律，EF≤35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月心源性死亡/心

4、衰入院伊伐布雷定进一步优化目前的治疗方案随访人群心衰死亡率(%/人年)012345SOLVD11991CIBISII21999SHIFT2010ACEI+BB+BBACEIs+ACEIs安慰剂组+伊伐布雷定NEnglJMed.1991Aug1;325(5):293-302.Lancet1999;353:9–13JGenPhysiol.2002;120:1-13.关闭开放抑制Na+K+If通道伊伐布雷定单纯减慢心率的作用机制0mV-40mV-70mV伊伐布雷定降低窦房结4期动作电位自发除极曲线的斜率BrJPharmacol.1994May;1

5、12(1):37-42.伊伐布雷定单纯减慢心率细胞外细胞内窦房结细胞SHIFT试验的临床意义证实伊伐布雷定治疗心衰有效证实降低心率对心衰患者有益—降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新靶标2012ESC心衰指南对伊伐布雷定的推荐1.即使已应用循证剂量的β受体阻滞剂､ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗剂，仍应考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险(ⅡaB)。2.心率≥70次/分，且不耐受β受体阻滞剂的患者可考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险。患者同时应接受ACEI(或ARB)和醛固酮拮抗剂治疗(IIb

6、C)。CRT3项临床研究（2009-2010年）：评估对NYHAⅡ级患者疗效REVERSE试验：主要终点为中性，二级终点为阳性，表明CRT可改善此类患者的症状和生活质量MADIT-CRT试验：主要终点和二级终点均为阳性：死亡和因心衰住院风险显著降低34%RAFT试验：阳性结果，表明患者可获益。慢性心衰CRT/CRT-D适用于：标准和优化、强化治疗后1.NYHAⅢ-Ⅳ级和Ⅱ级2.心室显著不同步3.LVEF＜35％4.窦性节律2012ESC指南：收缩性心衰的非药物器械治疗--CRT：适用于窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗LVEF仍持久降低，预期

7、生存期＞1年患者，且1.心功能Ⅲ-Ⅳ级，伴LBBB(Ⅰ，A)，或不伴LBBB，但QRS≥130ms。2.心功能Ⅱ级，伴LBBB(Ⅰ，A)，或不伴LBBB，但QRS≥150ms。2012ESC指南：收缩性心衰的非药物器械治疗--CRT：下列2种状况患者CRT能否获益则尚不确定：(1)伴房颤的患者(2)LVEF降低，并有作常规心脏起搏的指征，但并无作CRT的其他适应证。舒张性心衰心衰的诊断1.典型的心衰症状，2.典型的心衰体征，3.LVEF正常或仅轻度降低，且左心室未扩大，4.存结构性心脏病(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张性心功能障碍。慢性收

8、缩性心衰的药物治疗推荐应用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ级1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(Ⅰ，A)2.β受体阻滞剂(Ⅰ，A)3.醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A)4.血管紧张素受体阻滞剂（ARB