冠状动脉痉挛冠状动脉疾病中常见特殊临床综合征

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1、冠状动脉痉挛冠状动脉疾病中常见特殊临床综合征中国医科大学心脏血管疾病研究所中国医科大学附属第一医院曾定尹冠状动脉痉挛研究的历史19世纪初20世纪中期20世纪末至今1910年Osler认为，冠状动脉粥样硬化时，任何用力可引起心肌缺血和痉挛。1927年Gallavardin首先提出CAS可导致冠状动脉闭塞1951年Prizmental首次报道了变异型心绞痛发作时心电图表现ST段抬高，提出是由于CAS所致。1973年Oliva经冠状动脉造影、1977年Mescri的病理生理学观察均支持随着冠状动脉造影技术在临床的广泛应用，发现冠状动脉痉挛也可发生于稳定性和不稳

2、定性心绞痛患者。Bertrand报告心绞痛连续冠脉造影中CAS发生率达11.4％，新近AMI中20％有CAS18世纪中叶18世纪中叶病理学家在AMI猝死的患者尸检中发现50～70％的AMI患者冠状动脉固定狭窄<50％。1845年Latham首先提出CAS可致心绞痛CAS高发病率临床应予关注2008年CASPAR试验：超过1/4的CAS患者无明显的冠脉血管堵塞，其中约50%的患者存在明确的冠脉痉挛Frequencyofprovokedcoronaryarteryarterialspasmin1089patientsundergoingarteriograp

3、hyNormalAtypicalchestpainExertionalanginaAnginaatrestRecentmyocardialinfarctOldmyocardialinfarctValvulardiseaseCardiomyopathyFromMichelECirculation1982,Vol65No71299-1304AS59％CAS冠状动脉痉挛与缺血性心脏病心绞痛成因与CASCAS在安静心绞痛、劳累性心绞痛及AMI等缺血性心脏病发生中发挥重要作用变异型心绞痛：心外膜冠脉剧烈收缩引起一过性血流下降CAS在冠脉微血管也可发生心肌内微小冠脉

4、痉挛不一定伴心肌耗氧量增加CAS部位易进展为AS→血流量降低→血小板与纤溶系统活化→平滑肌细胞增殖CAS可见于不同程度冠脉硬化部位，CAS部位与初期冠脉硬化部位相一致CAS为新型心肌梗死重要相关因素冠状动脉痉挛与急性冠脉综合征CAS是急性冠脉综合症重要诱发因素不稳定斑块破裂与CAS密切相关CAS致纤维包膜应力不均衡斑块破裂交感神经应激性增高斑块炎症细胞激活CAS纤维系统活性亢进，纤溶活性下降，血小板及粘附因子活化，造成易血栓状态，同时促进血管收缩性增加ACS防治中斑块稳定与CAS防治有重要临床意义CASAPUAP（VAP）NSTEMISTEMISMICM

5、SACAS的临床表现按冠状动脉痉挛发生部位分为：心外膜冠状动脉痉挛—典型表现变异性心绞痛冠状动脉微血管痉挛—微血管痉挛与心肌微血管功能障碍心外膜冠状动脉痉挛典型变异型心绞痛静息心绞痛劳累性心绞痛不稳定性心绞痛急性心肌梗死PCI围手术期以“胸痛、晕厥1个月，加重5小时”为主诉来急诊。1个月前活动后出现意识丧失，3-5秒后意识恢复，伴有胸痛。5小时前活动后出现胸痛，伴有心悸、大汗。发现高血压10年，否认糖尿病，吸烟30年，10支/天。病例张XX男54岁2012.5.20入院2.急诊ECG（2012-5-2014:34）电复律术后）：窦性心律，51次/分，II

6、、III、aVFST段抬高0.1-0.2mV，V1-V4ST段下移0.1-0.15mV。急诊CAG未见冠脉异常，2、3、4段心肌运动减弱。1.急诊ECG（2012-5-2013:47）4.入院ECG（2012-5-238:16）：急性下壁心肌梗死。3.入院ECG（2012-5-219:29）：下壁心肌梗死演变。cTnI7.075ng/ml。冠状动脉痉挛特殊临床表现是指心外膜冠状动脉一过性次全或者完全闭塞导致心肌严重缺血的临床综合征。ECG特征：暂时性ST段抬高、对应导联ST段下移、T波高耸、可发生严重性心律失常，甚至室颤。运动试验时ST段抬高，与运动激活

7、冠脉交感神经α受体引起CAS有关。活动期、晨起诱发率高、加作核素心肌显像能提高阳性率。病情归转：发病初头半年急性期伴有心绞痛，严重心律失常，猝死，死亡率10%，非致死性心肌梗死20%。3～6个月病情逐渐稳定，可再次发作。长期预后因素：器质性病变范围严重程度变异型心绞痛（Prizmental心绞痛）冠状动脉痉挛无创性诊断方法标准12导联心电图Holter心电图过度换气负荷与心电图运动负荷联合试验过度换气负荷与冷加压联合试验核素灌注心肌显像负荷试验病历才XX男49岁2011.6.16入院5年来反复大量饮酒、吸烟、熬夜后突发胸痛，含硝酸甘油可缓解，加重4天入院

8、。无高血压及糖尿病史。CTnI0.000(3次)。冠脉造影：阴性。24小时动态心