冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识

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1、《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》一、冠状动脉痉挛（CAS）综合征（CASS）新概念冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不M的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、AMI、猝死、各类心律失常、心力袞竭和无症状性心肌缺血等，统称为CASSo二、冠状动脉痉挛综合征的临床类型1、典型CAS性心绞痛（变异型心绞痛）：病理菽础是CAS导致冠脉完伞或近乎完全闭塞，心绞痛发作具冇W.著的时间规律性，多在后半夜个:上午吋段发作，但也可发生丁其他吋句。患者运动耐量有明显的昼夜

2、变化，清晨轻微劳力即nf诱发，似午G即J別烈的体力活动也不会诱发。发作时心电图呈一过:ST段抬高，T波高筇，或T波假性正常化。冠（动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发岀司限性或节段性痉挛。2、非典型CAS性心绞痛：病理基础为冠状动脉痉挛导致不完企W塞、或弥漫性痉挛、或完全闭塞侃有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血。临冰表现为在静息状态、尤其是今气不流通的环境卜*容易发作的轻度胸闷，伴有心电阁ST段卜移和（或）T波倒背，多数持续吋间相对较长II容场被呼吸新鲜*气、轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻。冠状动脉造影常无兄著狭窄，乙酰胆碱激发试验

3、可诱发弥漫性CAS，少数为局限性痉挛。3、CAS诱发AMI：完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致AMI,多数在夜间或静息状态K发作，部分年轻患者常有精祌创伤、过度劳累、人暈主动或被动吸烟、吸毒或大量饮泗等病史，临泳表现类似急性ST段抬高型心肌梗死。在症状缓解活或在冠状动脉内注射硝酸甘汕后，造影显示无显著狭窄，若痉挛持续吋间长可继发血枪形成，但抽吸血栓后多无品著残余狭窄。4、CAS诱发心律失常：严重而持久的CAS可诱发各种心律失常，左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、其至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停

4、搏或完全性房室传导阻滞。5、CAS诱发心力衰竭：反S发作的弥漫性CAS可导致缺血性心肌病，临床农现为进展性的胸闷及呼吸困难，超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或AMI病史，但多数患者缺乏叨确的胸痛、胸闷症状，可能与长期反复发作的多支血管弥漫性痉挛相关。与一般心力袞竭患者不同的是，钙拮抗剂（CCB）在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动。6、CAS诱发无症状性心肌缺血：CAS所引起无症状心肌缺血较常见，临床具奋潸在风险。动态心电图监测可表现为ST段抬高或压低而无明显症状。三、检测方法（一）非激发试验

5、方法1、发作吋心电图：典型CAS表现为ST段抬高0.1mV和（或）T波高钤（包括T波假性正常化），伴对应导联ST段压低，供临床难以捕捉；非典型CAS表现为ST段压低或仅T波倒无症状性心肌缺血患者仅旮上述ST-T改变而无胸痛症状。2、动态心电图：吋提高捕捉到发作时心电图的几率，但检出率仅为0%〜30%。3、联合负荷试验诊断方案：同时具备下三个特征即可考虑诊断为CASS：（1）静息状态Y发作胸闷或胸痛（；2）心电图运动试验阴性或运动终止后恢©期出现缺血性ST段改变，包括ST段抬高或iklft>0.1mV；清易诱发，午后不易诱发，结合临床综合判断；（3

6、）核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分亦。（二）激发试验方法1、非创伤性激发试验：非创伤性激发试验仅括冷加压试验、过度换气试验、淸晨运动试验等，尽管安全、特异性较高，但因敏感性较低。联合应用nJ能提高诊断价值，清晨进行能提高检测阳性率。例如：过度挽气+冷加压试验联合，过度换气与运动试验联合。2、创伤性药物激发试验：乙酰胆碱/麦角新碱激发试验应严格学握适应证，规范操作风险并不高，但应由熟练的医生进行，仍是n前公认的金标准。四、CASS临床诊断建议：除了极少数患者能捕捉到发作时心电图外，创伤性药物激发试验仍足S前诊断CASS的金标准，似国內FI前缺乏

7、相应药物，临床难以开展；积极开展非创伤性激发试验和联合负份试验的诊断方法，逐步积累我国的经验；冇条件者可积极开展创伤性诊断方法。基于现有的诊断条件，本共识提供CASS诊断流程图供临床医生参考（图1）。该流程图g在寻找捉示CAS的证据，而CASS的临床类型主要根据临床表现确立。五、冠状动脉痉孪综合征的治疗（一）急性发作期的治疗原则：迅速缓解持续性CAS状态◊（1）硝酸酯类药物:首选硝酸卄汕，舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾。（2）CCB:短效CCB,与硝酸酯类药物联用能提商疗效；推荐地尔硫4•:静滴或冠状动脉A注射。（3）镇静镇痛药物：慎用叫啡。（4）抗

8、血小板药物：应尽早使用，可予阿司匹林300mg和氣吡格雷300〜600mg负荷剂量，后续阿司四林100mg/d和氯毗格雷75mg/d常规