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时间:2018-10-09
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1、《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》一、冠状动脉痉挛(CAS)综合征(CASS)新概念冠状动脉痉挛是一种病理生理状态,因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不M的临床类型,包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、AMI、猝死、各类心律失常、心力袞竭和无症状性心肌缺血等,统称为CASSo二、冠状动脉痉挛综合征的临床类型1、典型CAS性心绞痛(变异型心绞痛):病理菽础是CAS导致冠脉完伞或近乎完全闭塞,心绞痛发作具冇W.著的时间规律性,多在后半夜个:上午吋段发作,但也可发生丁其他吋句。患者运动耐量有明显的昼夜
2、变化,清晨轻微劳力即nf诱发,似午G即J別烈的体力活动也不会诱发。发作时心电图呈一过:ST段抬高,T波高筇,或T波假性正常化。冠(动脉造影多可见动脉硬化斑块,激发试验多诱发岀司限性或节段性痉挛。2、非典型CAS性心绞痛:病理基础为冠状动脉痉挛导致不完企W塞、或弥漫性痉挛、或完全闭塞侃有侧支循环形成,产生非透壁性心肌缺血。临冰表现为在静息状态、尤其是今气不流通的环境卜*容易发作的轻度胸闷,伴有心电阁ST段卜移和(或)T波倒背,多数持续吋间相对较长II容场被呼吸新鲜*气、轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻。冠状动脉造影常无兄著狭窄,乙酰胆碱激发试验
3、可诱发弥漫性CAS,少数为局限性痉挛。3、CAS诱发AMI:完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致AMI,多数在夜间或静息状态K发作,部分年轻患者常有精祌创伤、过度劳累、人暈主动或被动吸烟、吸毒或大量饮泗等病史,临泳表现类似急性ST段抬高型心肌梗死。在症状缓解活或在冠状动脉内注射硝酸甘汕后,造影显示无显著狭窄,若痉挛持续吋间长可继发血枪形成,但抽吸血栓后多无品著残余狭窄。4、CAS诱发心律失常:严重而持久的CAS可诱发各种心律失常,左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常,严重者可发生室性心动过速、心室颤动、其至猝死;右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停
4、搏或完全性房室传导阻滞。5、CAS诱发心力衰竭:反S发作的弥漫性CAS可导致缺血性心肌病,临床农现为进展性的胸闷及呼吸困难,超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室壁运动减弱及射血分数降低,部分患者可能有心绞痛或AMI病史,但多数患者缺乏叨确的胸痛、胸闷症状,可能与长期反复发作的多支血管弥漫性痉挛相关。与一般心力袞竭患者不同的是,钙拮抗剂(CCB)在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动。6、CAS诱发无症状性心肌缺血:CAS所引起无症状心肌缺血较常见,临床具奋潸在风险。动态心电图监测可表现为ST段抬高或压低而无明显症状。三、检测方法(一)非激发试验
5、方法1、发作吋心电图:典型CAS表现为ST段抬高0.1mV和(或)T波高钤(包括T波假性正常化),伴对应导联ST段压低,供临床难以捕捉;非典型CAS表现为ST段压低或仅T波倒无症状性心肌缺血患者仅旮上述ST-T改变而无胸痛症状。2、动态心电图:吋提高捕捉到发作时心电图的几率,但检出率仅为0%〜30%。3、联合负荷试验诊断方案:同时具备下三个特征即可考虑诊断为CASS:(1)静息状态Y发作胸闷或胸痛(;2)心电图运动试验阴性或运动终止后恢©期出现缺血性ST段改变,包括ST段抬高或iklft>0.1mV;清易诱发,午后不易诱发,结合临床综合判断;(3
6、)核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分亦。(二)激发试验方法1、非创伤性激发试验:非创伤性激发试验仅括冷加压试验、过度换气试验、淸晨运动试验等,尽管安全、特异性较高,但因敏感性较低。联合应用nJ能提高诊断价值,清晨进行能提高检测阳性率。例如:过度挽气+冷加压试验联合,过度换气与运动试验联合。2、创伤性药物激发试验:乙酰胆碱/麦角新碱激发试验应严格学握适应证,规范操作风险并不高,但应由熟练的医生进行,仍是n前公认的金标准。四、CASS临床诊断建议:除了极少数患者能捕捉到发作时心电图外,创伤性药物激发试验仍足S前诊断CASS的金标准,似国內FI前缺乏
7、相应药物,临床难以开展;积极开展非创伤性激发试验和联合负份试验的诊断方法,逐步积累我国的经验;冇条件者可积极开展创伤性诊断方法。基于现有的诊断条件,本共识提供CASS诊断流程图供临床医生参考(图1)。该流程图g在寻找捉示CAS的证据,而CASS的临床类型主要根据临床表现确立。五、冠状动脉痉孪综合征的治疗(一)急性发作期的治疗原则:迅速缓解持续性CAS状态◊(1)硝酸酯类药物:首选硝酸卄汕,舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾。(2)CCB:短效CCB,与硝酸酯类药物联用能提商疗效;推荐地尔硫4•:静滴或冠状动脉A注射。(3)镇静镇痛药物:慎用叫啡。(4)抗
8、血小板药物:应尽早使用,可予阿司匹林300mg和氣吡格雷300〜600mg负荷剂量,后续阿司四林100mg/d和氯毗格雷75mg/d常规
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