急性肺栓塞诊治的最新观点

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1、急性肺栓塞诊治的最新观点第三军医大学大坪医院心内科杨成明前言急性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)的临床表现范围从轻度呼吸困难到休克或持续性低血压。甚至有可能是无症状的，并且在为了其他目的而实施的影像学操作中被诊断出来。急性肺栓塞的死亡率取决于临床表现，范围从60%到＜1%。静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张易患因素患者相关环境相关中

2、等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发肺栓塞的自然病程诊断临床医师应对所有以下列表现就诊的病人都疑及肺栓塞：新发呼吸困

3、难或呼吸困难加重，胸痛，或持续性低血压而没有其他明显的原因。然而，该诊断仅在20%的病人中通过客观检测得到证实。探寻其他诊断无右心室功能障碍右心室功能障碍经胸或经食管超声心动图检查不能进行多排CT检查病情不危重病情危重并且临床概率高血液动力学不稳定可以进行多排CT检查阴性确诊肺栓塞临床概率低或中等临床概率高D-二聚体检测正常升高多排CT检查排除肺栓塞疑似肺栓塞新发呼吸困难或呼吸困难加重，胸痛，或没有另一种明显原因的持续性低血压临床概率评估血液动力学稳定临床概率评估PE临床概率的最初评估，主要依据的是临床判断或者临床决策规则（Wells评分或修订的日内瓦评分）临床可能性评分系统（

4、Wells评分）变量分值易发因素既往有DVT或PE1.5近期有手术或制动1.5肿瘤1症状咯血1体征HR>100bpm1.5DVT临床症状3临床判断：诊断其他疾病的可能性小于PE3临床概率（3级）：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0临床概率（2级）：非PE0-4；PE>4变量分数易患因素年龄>65岁+1既往有DVT或PE+3恶性肿瘤活跃期+2一月内外科手术或骨折+2症状单侧下肢痛+3咯血+2临床特征心率75-94次/min+3>95次/min+5下肢深静脉触痛和单侧水肿+4临床概率：低0-3；中4-10;高≥11临床可能性评分系统（Geneva评分）血流动力学评估如果

5、病人处于休克状态，或者SBP<90mmHg或血压降幅>40mmHg，并持续>15min（在没有新发心律失常、血容量不足和脓毒血症的情况下），则应考虑是血流动力学不稳定。临床情况在肺栓塞临床概率低或中等的血液动力学稳定病人中，酶联免疫吸附试验测定D-二聚体且检测结果正常，不必要再做进一步检查。在这类病人中，如不给予抗凝治疗，估计的3个月血栓栓塞危险0.14%[95%可信区间（CI）为0.05~0.41）。肺栓塞临床概率高而且血液动力学稳定的病人，或者D-二聚体水平高者，均应接受多排CT检查。在多排CT检查阴性，未接受过抗凝治疗的病人中，3个月时血栓栓塞事件的发生率大约为1.5%；

6、通过同时进行下肢CT静脉造影检查，CT肺血管造影检查的阴性预测值有边缘性升高（从95%到97%）。然而，CT下肢静脉造影检查增加了总的辐射暴露量，因此应避免。血液动力学不稳定的病人，应进行多排CT检查，其在肺动脉主干中检出血栓的敏感性为97%。如果暂时不能进行多排CT检查，则应进行超声心动图检查，以证实存在右心室功能障碍。经食管超声检查有可能发现肺动脉主干中的血栓。在病情极为危重，不能安全转运或转运不切实际的病人中，如果床旁超声心动图显示有右心室超负荷的明确征象，则应考虑溶栓疗法。当患者的病况已稳定，如果对临床处理仍有疑问，则应进行多排CT检查。在适合接受经皮血栓清除术的病人中

7、，但发现右心室功能障碍后，可在操作前即刻进行常规肺血管造影检查，以确定PE的诊断。在肺栓塞临床概率高，D-二聚体水平升高，但CT检查所见阴性的病人中，静脉超声检查应予以考虑。但额外进行其他检测的价值还有争议。静脉超声检查显示，不到1%的这类病人有深静脉血栓形成。最近，肺栓塞诊断Ⅲ前瞻性研究（PIOPEDⅢ）试验（ClinicalTrials.gov编号，NCT00241826）显示，在被用于诊断肺栓塞时，磁共振血管造影术的敏感性不够，并且技术上（达标）影像不足的发生率高。在不能进行多排CT检