二十四章节利尿药与脱水药

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1、第二十四章利尿药与脱水药利尿药(diuretics)是一类作用于肾脏，减少肾小管对电解质(Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等)和水分的重吸收,促进其排除,增加尿量的药物。用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等。第一节利尿药一、肾脏的结构（一）肾小球的滤过（二）肾小管、集合管重吸收（三）肾小管、集合管分泌常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。原尿二、尿液生成的环节（一）近曲小管1.Na+经被动转运、Na+-H+交换至上皮细胞，再经Na+泵主动转移至组织间液。2.H+来源于CO2和H2O生成的H2CO3。Na+三、利尿药作用的生理学基础因以下各段对Na+

2、、H2O重吸收有代偿性增加，HCO3-排出增加易至代谢性酸中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。（二）髓袢降支细段该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。（三）髓袢升支粗段1.存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白2.K+形成再循环。3.Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩Ca2+Mg2+K+高渗H2OH2OH2OH2O肾对尿液的稀释功能肾对尿液的浓缩功能髓质（四）远曲小管Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细胞内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。（五）集合管1.K+-Na+

3、交换，H+-Na+交换2.受醛固酮的调节：(1)促进H+-Na+交换。(2)促进Na+向细胞内转运。(3)激活Na+泵，促进K+-Na+交换。3.只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才对水通透。H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+呋塞米布美他尼氨苯喋啶阿米洛利四、利尿药的分类（一）高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运。（二）中效利尿药：作用于远曲小管，抑制Na+-Cl-同向转运。（三）低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。（一）高效利尿药呋塞米(Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿)五

4、、常用利尿药[药理作用与机制]1.利尿作用2.扩血管作用利尿作用：迅速、强大而短暂(1)用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收(2)使尿液的稀释功能受到抑制(3)使尿液的浓缩功能受到抑制(4)尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。(5)Cl-的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。(6)尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。1.严重水肿其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿2.急性肺水肿和脑水肿3.急性肾功能衰竭4.加速有毒物质的排泄临床应用不良反应1.水电解质紊乱2.耳毒性3.高尿酸血症应避免与氨基糖苷类合用。4.其他药物联合应用1.增加强心苷对心脏的毒性2.与

5、氨基糖苷类合用可加重耳毒性3.与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性4.与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血5.与糖皮质激素合用易致低血钾布美他尼1.起效快、作用强、毒性低、用量小2.扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。3.排钾作用小于呋塞米（二）中效利尿药－噻嗪类、噻嗪样利尿药氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。噻嗪类利尿药口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。药理作用1.利尿作用（中等强度利尿）(1)作用远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统(2)影响尿的稀释功能而利尿(3)不影响尿的浓缩过程(4)

6、轻度抑制碳酸酐酶，抑制Ｈ＋-Na+交换2.降压作用3.抗尿崩症抗利尿作用机制临床应用1.水肿:轻中度心源性水肿首选利尿药。2.高血压3.尿崩症4.其他：高尿钙症和骨质疏松。不良反应1.电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血氯）2.高尿酸血症和高尿素氮血症（痛风患者慎用）3.加重肾功能不全（禁用于严重肾功能不全者）4.高血糖5.脂质代谢紊乱6.过敏反应（三）弱效利尿药留钾利尿药1.螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集合管。2.氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断Na+通道，减少Na+的重吸收。螺内酯药动学有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。作用弱，起效慢而

7、维持久，属留钾性利尿剂。H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出，减少K+的排出。作用机制用途利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。不良反应1.高血钾2.胃肠道反应3.中枢神经系统反应4.性激素样作用5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。氨苯蝶啶、阿米洛利作用和用途1.作用