w利尿药与脱水药

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1、第二十二章利尿药及脱水药利尿药(diuretics)是一类作用于肾脏，减少肾小管对电解质(Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等)和水分的重吸收,促进其排除,增加尿量的药物。用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等。定义:肾脏的结构肾单位近曲小管髓袢远曲小管集合管皮质髓质尿液生成的环节肾小球的滤过（原尿）肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管分泌（终尿）1.肾小球的滤过血液流经肾小球，形成原尿。每日原尿180L，尿量1-2L。影响原尿量的主要因素：肾血流量和有效滤过压。由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，肾小球率过滤明显下降而引起少尿时，应增加肾脏血流量。多巴胺，氨茶

2、碱，强心苷常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。2.近曲小管Na+经被动转运、Na+-H+交换至上皮细胞，再经Na+泵主动转移至组织间液。H+来源于CO2和H2O在碳酸酐酶作用下生成的H2CO3。碳酸酐酶抑制药因以下各段对Na+、H2O重吸收有代偿性增加，HCO3-排出增加易至代谢性酸中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。Na+3、髓袢降支细段该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。3、髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，Na+泵是同向转运的驱动力K+形成再循环。Ca2+、Mg2+可从

3、细胞旁道重吸收。髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩Ca2+Mg2+K+高渗H2OH2OH2OH2O肾对尿液的稀释功能:当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。肾对尿液的浓缩功能:由于NaCl等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。髓质4、远曲小管存在Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细胞内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。Ca2+在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，再经Na+-Ca2+交换转运到细胞间液。5、集合管主细胞：K+-Na+交换A型

4、插入细胞：H+-Na+交换受醛固酮的调节：①促进H+-Na+交换。②促进Na+通道转运蛋白合成，促进Na+向细胞内转运。③激活Na+泵，促进K+-Na+交换。只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才对水通透（通过水通道蛋白）。H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+呋塞米布美他尼氨苯喋啶阿米洛利利尿药的分类高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运。呋塞米中效利尿药：作用于远曲小管，抑制Na+-Cl-同向转运。氢氯噻嗪低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。螺内酯高效利尿药呋塞米（Furos

5、emide，呋喃苯胺酸、速尿）常用利尿药[体内过程]作用快而短暂，口服约30分钟起效，1-2小时达高峰，作用维持约6-8小时；静脉注射约5-10分钟起效，0.5-1.5小时达高峰，维持4-6小时。t1/2约1h，肝肾功能不全时可达10h，个体差异大。剂量个体化。[药理作用与机制]1.利尿作用迅速、强大而短暂作用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。Cl-的排出增加，易致低氯性碱中毒。尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。较少发生低钙血症2.扩血管作用扩张小动脉，增加肾血流

6、量，肾衰时尤明显。扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。①严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。②急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。③急性肾功能衰竭：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用。④加速有毒物质的排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。⑤高血钾症及高血钙症[临床应用][不良反应]水电解质紊乱可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁.耳毒性表现为眩晕、耳鸣、听力减

7、退及暂时性耳聋。应避免与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。高尿酸血症呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统(两者都由有机酸转运系统排泄),减少尿酸的排泄,并能增强近曲小管对尿酸的重吸收.诱发和加重痛风.其他胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。药物联合应用增加强心苷对心脏的毒性与氨基糖苷类合用可加重耳毒性与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血与糖皮质激素合用易致低血钾布美他尼起效快、作用强、毒性低、用量小扩张