血液透析导管相关性感染1

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1、血液透析导管相关性感染湖北航天医院内四科严秀红内瘘是维持性血透患者首选的血管通路，但部分长期血液透析病人内瘘血管功能逐渐丧失，致使血管通路难以建立。血管通路是进行血液透析的前提长期深静脉留置导管会导致相关感染吗？概述根据导管感染部位不同可大致分为三类：1、导管皮肤出口感染，2、皮下隧道感染，3、导管相关性菌血症（CRB），后者常常表现为高热、寒战，严重者可以出现休克而危及患者生命。导管感染是带管血透病人住院的常见原因，也是导致透析病人导管拔除和死亡的主要危险因素之一。流行病学2005年美国肾脏病资料库的资料，

2、因导管感染而住院的患者是20世纪的2倍，感染是血液透析患者的第2位死亡原因，败血症发生率持续增长。导管内感染发生率为3.4-6.5次/1000导管日，每年可发生22000-100000例，一年的平均花费5亿美元带cuff的中心静脉导管的应用并未引起导管感染发生率的下降流行病学在中国，随着血液透析人群的逐年增加，血管通路带来的问题越来越多，许多病人需要通过临时或带cuff的中心静脉插管建立血管通路，导管感染随之也越来越多，但尚无明确的患病率的统计。流行病学48%～73%的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发病死率

3、为8%～25%感染复发率为14.5%～44%致病菌20世纪80年代引起CRB的病原菌主要为革兰阳性球菌，常见的有凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、微球菌和念珠菌等。人体皮肤上的表皮葡萄球菌对塑料导管有特殊选择性黏附力，是引起导管感染的最常见的致病菌。其次是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。致病菌近年来革兰阴性杆菌引起的导管感染有增多趋势，包括肠道杆菌科属细菌（大肠杆菌、克雷伯菌属阴沟杆菌）、非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）。由于抗生素的不合理应用，导致机会致病菌比例增高和细菌耐药性迅速增大，耐甲氧西林凝

4、固酶阴性葡萄球菌和抗万古霉素肠球菌越来越多，成为重要机会致病菌。老年病人、糖尿病患者、器官移植等免疫力低下者的增多增加了导管真菌感染的机会。感染途径导管感染的原因是病原微生物侵入了血液，其途径与导管有关，体表的细菌寄生于导管皮肤外口周围，静电作用使之粘附于导管外壁，定植后沿导管周围蔓延入血，导致感染。血液透析导管相对留置时间长，每次透析时需要把导管与血液透析管路连接，反复的断开与连接可使致病菌直接进入导管腔，导致感染的发生率较高。发生机制血浆蛋白生物膜：液体在管腔内流动，因为管壁对流体有吸附作用和摩擦力，其管

5、腔内不同深度的质点的运动速度是不一致的，管腔的中心处最快，紧贴管壁处最慢。静脉导管的口径为2-3mm，长度为16-20cm，血浆蛋白与导管管壁长期接触，其产生的摩擦阻力足以让血浆成分留滞在导管内壁上，在导管内壁摩擦阻力下，血浆蛋白吸附在导管内壁上，形成一层血浆蛋白膜状结构，称之为血浆蛋白生物膜。体外导管内壁血浆蛋白生物膜形成过程共聚焦显微镜观察CMSx50cultureonedayculturetwodaysculturethreedaysculturefourdaysculturefivedayscultu

6、resixdaysculturesevendaysblankcontrol发生机制导管出口受到污染或细菌经导管入口的皮肤创面入侵导管，细菌进入导管后，与血浆蛋白生物膜发生特异性的结合，细菌粘附并定植在导管内壁上的血浆生物膜内，进行繁殖并分泌胞外基质，最终在导管内壁上形成细菌植入血浆蛋白生物膜。在细菌植入血浆蛋白生物膜内，细菌逃避机体的免疫攻击，抵抗抗生素的杀菌作用，并在细菌植入血浆蛋白生物膜内长期存活，细菌植入血浆蛋白生物膜内的细菌释放入血液，则引起血液透析导管相关性菌血症。管内壁生物膜生物膜＋细菌菌血症畏寒

7、发热全身用药无效导管拔除细菌植入生物膜发生机制体外细菌植入导管内壁血浆蛋白生物膜过程共聚焦显微镜观察比较PlasmaproteinbiofilmsBacterialimplantedplasmaproteinbiofilms相关危险因素全身因素免疫功能低下、使用免疫抑制剂营养不良：低白蛋白血症贫血铁负荷过大糖尿病皮肤或鼻腔带菌局部因素置管部位：股部较颈、胸部置管更易发生感染留置时间使用不透气敷料出口周围潮湿者感染率高体外循环皮下涤纶套相关危险因素留置时间Hung等报道，168例次临时性导管平均留置27.8(

8、9～73)天,导管相关性菌血症发生率为21.4%,留置4周内25%发生导管相关性菌血症留置2个月时则超过50%涤纶套1990年Moss等报道，4年随访，永久性导管，平均留置时间为18.5个月,CRB发生率为0.7次/1000导管天临床表现导管皮肤出口感染：导管周围皮肤红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等，临床很易识别。中心静脉导管腔外感染则表现为菌血症，少有局部症状和体征，寒战发热可能是唯一的临