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1、血液透析导管相关性感染2018-5-4血液透析导管相关性感染的定义和分类导管相关性感染的临床表现导管相关性感染的诊断和致病菌导管相关性感染的流行病学导管相关性感染的治疗导管相关性感染的预防导管相关性感染的分类血管通路相关感染局部感染：出口处感染、隧道感染、内瘘感染菌血症或败血症出口处感染指永久性导管袖套口以外部分感染隧道感染指永久性导管袖套口以内隧道部分感染,较出口处感染更为严重，常引起菌血症临床表现局部感染：红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等菌血症或败血症可没有局部感染的症状体征原因不明的发热、寒战等不典型者还可表现为不明原因的低热、体温偏
2、低、嗜睡、意识模糊、低血压、低血糖、或糖尿病酮症酸中毒迁移性感染的症状、体征皮肤瘀点及脓疱等细菌性心内膜炎：心脏杂音、心功能不全肺栓塞引起的胸痛、咯血、呼吸衰竭脑脓肿引起的神经精神症状导管相关性感染的诊断局部感染局部红肿、热、痛、压痛分泌物，尤其脓性分泌物分泌物培养皮肤拭子培养诊断临床表现外周血培养阳性率约30％60％多次培养管腔内液体或血液培养，拔管时取管尖培养与血培养同菌株菌落数高于外周血培养4倍拔除导管：血培养阴性，而不能排除导管相关性感染，可拔除导管，拨管后24h内临床症状好转可诊断排除其他部位感染：肺部感染、胃肠道等发热性疾病迁移部位感
3、染灶流行病学日本7个透析中心，796例患者，4,134病人月，血管通路相关性感染率为3.5/100病人月高危因素不同的透析单位，RR1～4.1导管血管通路低蛋白血症，RR2.4尿素氮下降率，RR2.2住院，RR4.9血管通路相关性感染发生率高Am-J-Kidney-Dis.2001,37(6):1232-40流行病学48%～73%的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发病死率为8%～25%感染复发率为145%～44%迁移性感染合并症(细菌性心内膜炎、化脓性关节炎、硬膜外脓肿、细菌性肺栓塞、骨髓炎等)的发生率高，达14.5%～44%KI,1999流行病学
4、时间作者血管通路感染率Bachleda自身血管内瘘2.3%人造血管7.95%1999Marr永久性导管3.9次/1000导管天2000Stevenson内瘘2.53例次/1000永久性导管13.64例次/1000临时导管18.84例次/10002000Ash永久性导管3.4～5.5次/1000导管天流行病学105例临时导管前瞻性研究报道,导管相关性菌血症为16%钱家麒(中华肾脏病杂志,2003,19(2):82)血管通路感染占血透患者总感染的16.7%我院95年~01年726例透析患者内瘘感染18例(2.5%)53例临时导管，导管相关性感染为17%
5、相关危险因素全身因素免疫功能低下、使用免疫抑制剂营养不良：低白蛋白血症贫血铁过度糖尿病等局部因素置管部位：股部较颈、胸部置管更易发生感染留置时间使用不透气敷料出口周围潮湿者感染率体外循环皮下涤纶套相关危险因素留置时间Hung等报道，168例次临时性导管平均留置27.8(9～73)天,导管相关性菌血症发生率为214%,留置4周内25%发生导管相关性菌血症留置2个月时则超过50%涤纶套1990年Moss等报道，4年随访，永久性导管，留置中位时间为18.5个月,CRB发生率为0.7次/1000导管天插管部位的影响318例透析患者，临时导管颈内静脉或锁骨下
6、静脉，留置3w，菌血症率5.4%股静脉，留置时间1w，菌血症率10.7%，其RR为3.1出口处感染后第1天，菌血症率1.9%第2天，不拔管，菌血症率13.4%出口感染，应及时拔管KidneyInt,2000,58(6):2543-5插管部位的影响2003年江西附院，236例中心静脉导管38例(16%)发生导管相关性感染颈内静脉导管感染率为9%股静脉导管感染率约为20%；致病菌ASAIO-J(2000,46(6):S6-12)CRB感染中金葡菌达60%，肠球菌次之,占11%～19%，革兰阴性菌感染约占33%，部分为混合感染上海同济医院：中华肾脏病杂志
7、,200362例MHD患者,血管通路12例次，金葡菌5例次，溶血链球菌1例次，绿脓杆菌2例次，其中3例次合并肺部感染2003年江西附院236例中心静脉导管，27例导管相关性菌血症大肠杆菌10例，金葡菌6例，表葡菌6例，粪肠球菌3例，阴沟杆菌2例致病菌Infection(2000,28(6):355-60)：127例次菌血症金葡菌31%需氧革兰氏阴性菌28%凝固酶阴性葡萄球菌13%混合性感染6%我院CRB感染中金葡菌达60%，肠球菌次之,占11%～19%，革兰阴性菌感染约占33%，部分为混合感染抗生素治疗皮肤局部感染口服抗生素局部消毒、换药局部治疗无
8、效，应给予静脉抗感染治疗全身性感染长程静脉抗感染治疗抗生素治疗未明确致病菌经验性用药，对G+球菌，如β内酰胺类：PG、第1
