[临床医学]病例讨论

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1、2021/10/7遵医附院急诊科寇雉86499991病例讨论遵医附院急诊科2021/10/7遵医附院急诊科寇雉86499992病史患者，女，65岁“因胸背部疼痛1-小时”于2011年03月23日我院急救车送入急诊抢救室。患者1-小时前于家中突发胸痛，持续性。伴恶心，无呕吐。既往高血压病10+年（具体不详），无类似发作病史。入院查：P71次/分R22次/分BP271/164mmHgSPO296%神清，急性痛苦面容，全身大汗淋漓。心肺腹未见明显阳性体征。2021/10/7遵医附院急诊科寇雉86499993患

2、者初步诊断？患者的急诊处理？进一步的检查？2021/10/7遵医附院急诊科寇雉86499994初步考虑：胸痛原因：急性心梗？主动脉夹层？肺栓塞？其他？2021/10/7遵医附院急诊科寇雉86499995处理入院后立即吸氧、心电监护、建立静脉通道、向家属交待病情危重。密切观察病情变化心痛定10mg舌下含服NS500ml+硝酸甘油20mg静脉输入20滴/分曲马多0.1im2021/10/7遵医附院急诊科寇雉86499996进一步检查床边心电图：1窦性心律不齐2逆钟向转位3电轴轻度左偏血常规:WBC13.90

3、×109/LN0.91HGB110g/L血生化:肝功（-）肌酐97μmol/l血糖8.69mmol/l心肌酶（-）肌钙蛋白（-）凝血功能：凝血酶时间24.50s↑胸片：左下叶肺压缩改变或肺炎；左侧胸腔少量积液或胸膜增厚2021/10/7遵医附院急诊科寇雉86499997入抢救室1小时，初步检查结果返回，积极治疗胸痛仍无缓解。进一步检查？处理？2021/10/7遵医附院急诊科寇雉86499998处理：吗啡10mgim数分钟后胸痛缓解，血压平稳诊断未完全明确之前是否可用吗啡？2021/10/7遵医附院急诊科

4、寇雉86499999进一步检查胸部CT平扫+增强：双肺纤维化，心脏增大，胸腹主动脉夹层，肝脏小囊肿2021/10/7遵医附院急诊科寇雉864999910诊断1、主动脉夹层（DebakeyⅢ型）2、原发性高血压病Ⅲ级极高危险组2021/10/7遵医附院急诊科寇雉864999911心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤（Ⅲ型）腹部大血管彩超：头臂干、左侧颈动脉斑块形成，左侧颈总动脉内膜增厚，右侧颈总动脉走形扭曲，探查中见腹主动脉、髂动脉夹层动脉瘤。入院后进一步检查：2021/10/7遵医附院急诊科寇雉864999912

5、主动脉夹层（aorticdissection，AD）主动脉夹层，又称为主动脉夹层分离，主动脉夹层动脉瘤，主动脉夹层血肿。指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。2021/10/7遵医附院急诊科寇雉864999913主动脉夹层的分型主动脉夹层分型方法中应用最为广泛的是Stanford分型和Debakey分型．2021/10/7遵医附院急诊科寇雉86499

6、9914Debakey分型Ⅰ型：夹层累及主动脉全程，原发破口在升主动脉，内膜沿主动脉长径剥离。常累及冠状动脉、主动脉瓣、头臂动脉、肋间动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉，有时将一侧髂动脉或股动脉剥入假腔造成下肢供血障碍。Ⅱ型：夹层累及升主动脉及主动脉弓，远端不超过左锁骨下动脉。Ⅲ型：夹层只累及胸降主动脉者为Ⅲ甲型。累及胸降主动脉和腹主动脉全程者为Ⅲ乙型。2021/10/7遵医附院急诊科寇雉864999915Stanford分型按发生的部位和范围，根据升主动脉是否受累分为A、B二种类型。A型：内膜破裂处

7、可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉。夹层的范围累及升主动脉，甚或主动脉弓、降主动脉和腹主动脉。相当于Debakey分型的Ｉ型和Ⅱ型。A型约占病例数的66％。B型：内膜破裂处常位于近段降主动脉，夹层的范围仅限于降主动脉或延伸入腹主动脉，但不累及升主动脉。相当于DeBakeyⅢ型。B型约占33％。2021/10/7遵医附院急诊科寇雉864999916主动脉夹层病因高血压结缔组织遗传缺陷性疾病动脉粥样硬化其他2021/10/7遵医附院急诊科寇雉864999917流行病学主动脉夹层是并不罕见的严重血管疾病，

8、在国外尤其是美国已成为最常见的一种主动脉急性疾病。本病男性发病率高于女性，约为2～3∶1。发病年龄因病因而不同，除先天性主动脉缩窄等畸形、马方综合征多见于年轻的病例外，发病年龄多在50～70岁。近年来与国外学术交流和文献报道发现，主动脉夹层在中国的发病率远高于欧美国家。2021/10/7遵医附院急诊科寇雉864999918临床表现疼痛多数患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即