冠心病外科的进展uptodatecoronarysurgery阮新民

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1、冠心病外科的进展(up-to-datecoronarysurgery)阮新民前言近年资料显示：我国城市乡村居民冠心病的病死率已由1988年的66.5/10万人上升到1996年的84.5/10万人，冠心病已成为疾病致死的主要原因之一。冠状动脉搭桥手术（CABG）被广泛应用，较好地改善了患者的预后每年全世界有100多万人接受冠脉搭桥手术，我国2000年的资料报道，每年行冠脉搭桥手术5000余例。冠心病的治疗内科疗法介入治疗外科手术冠状动脉搭桥术冠脉搭桥的作用消除和减轻心绞痛预防心肌梗死延长生命自体内乳动脉：10年通畅90%桡动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉大(小)隐静脉：10年

2、后50%狭窄异体同种静脉移植1年内闭塞50%人造血管搭桥用的材料搭桥病人远期存活率1年95％5年88％10年75％15年60％搭桥的适应证3支血管病变，特别左室功能受累者(EF<50%)左主干狭窄(>50%)左前降支(LAD)及回旋支(Cx)近端显著(≥70%)狭窄经皮腔内血管PTCA)失败或出现并发症，以及PCI术后再狭窄心肌梗塞后并发症（室间隔穿孔、心室破裂、室壁瘤）搭桥的禁忌证梗阻远端血管腔直径<1.0狭窄血管的供血区已无存活的心肌细心绞痛不严重而有长期慢性心衰的重症患者心肌已广泛纤维化，心脏明显扩大(严重的缺血性心肌病)搭桥的相对禁忌证左室功能差：LVEDP>20

3、mmHg，EF<20%多脏器功能不全：肾、肝手术方法标准方法（CCABG，常规体外循环下搭桥)微创方法：(1)微创冠脉搭桥(MIDCAB)(2)不停跳冠脉搭桥(OPABG)（3）内窥镜下冠脉搭桥(ENDO-CABG)（4）窗口手术(port-access)激光心肌打孔术（TMR）常规体外循环下搭桥（CCABG)体外循环下冠脉搭桥术微创大隐静脉取出术微创大隐静脉取出术微创大隐静脉取出术内窥镜下内乳动脉取出术微创冠脉搭桥(MIDCAB)微创冠脉搭桥(MIDCAB)窗口手术(port-access)不停跳冠脉搭桥(OPABG)ROBOTIC-ASSISTEDCARDIACSUR

4、GERY:HYBRIDCORONARYBYPASSPROJECT‘FlybyWire’Technology冠脉搭桥的质量控制冠脉搭桥的质量控制冠脉搭桥的质量控制冠脉搭桥的质量控制激光心肌打孔术（TMR）激光心肌打孔术（TMR）激光心肌打孔术（TMR）生物搭桥骨髓干细胞移植细胞生长因子VEGFFGFRandomizedTrial1.RITAtrial2.CABRI3.KingSBIII4.ERACI5.HammCW6.BARI--AllballoonPCIvsCABG:similarmortalityandMIrate,butfreedomfromrepeatrevasc

5、ularizationfavorCABGRandomizedTrialBareStentvsCABG1.SoStrial2.MASSII3.ERACIII4.ARTSlowerrestenosisrateinCABGSoSTrialTheStentsvSurgeryTrial--1stStentvsCABGtrialinMVDwithpreservedLVfunctionConclusion:1.1ymortalityinACSpt:5.2%(stent)vs5.6%innon-ACSpt:7.0%(stent)vs8.3%2.CABGmoreeffectiveinrel

6、ievingangina,increasingphysicalabilityandqualityoflifethanstentin1year3.higherrepeatrevascularization(74/476pt)instentgroupZhangZ,Circulation.2003;108MASSIITrialFavoriteD,circulation2003;108STENTCABGAnginafree79%88%*Peri-opAMI1.5%2.0%AMI8.3%3.0%*Repeatrevascularization11.7%*0%30dmortality

7、2.4%3.0%1ymortality4.4%3.9%CostUS$13099±4223US$14095±1053ERACIIITrialRodriguezA,JAmCollCardiol.2005Aug16;46STENTCABGN225225Freefromnon-fatalAMI97.3%94%5ysurvival92.8%88.4%FreefromMACE65.3%76.4%*Freefromrepeatrevascularization71.5%92.4%*ARTSTrialSerruysPW,JAmCollCard