冠心病的诊疗进展

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1、冠心病诊治进展上海交通大学医学院附属瑞金医院吕蓓冠心病是常见病和多发病，最近中国的流行病学已经显示，在疾病的发病率和死亡率当中，冠心病都位居前几位。所以，冠心病的诊断和治疗有着重要的意义。2007年以来，全球对冠心病的诊治积累了许多循证医学的依据，在此基础上对冠心病的诊治做了相应的补充和修改。一、全球心肌梗死（MI）统一定义（ESC、ACCF、AHA、WHF） （一）、MI病理学定义①缺血时间延长导致心肌细胞坏死；②心肌坏死面积：局灶性坏死、小面积坏死（<10%左室心肌）、中面积坏死（10-30%左室心肌）、大面积坏死

2、（>30%左室心肌）；③急性期1-2周、愈合期2周-2个月、陈旧期>2个月。（二）、MI临床定义心肌标志物升高（cTn）>参考值上限（URL）99百分位值，并有动态改变，伴下列情况之一：①心肌缺血症状；②心肌缺血ECG变化：新发ST-T段改变、新发LBBB、病理性Q波；③心肌缺血影像学依据：新发存活心肌丧失，节段性室壁活动异常。临床分期：进展期＜6小时；急性期6小时-7天；愈合期7天-28天；陈旧期≥29天。再发心肌梗死：首次MI后再发心肌缺血症状和/或心电图改变，心肌标志物升高≥20%和至少一次测量值>URL99百分

3、位值。（三）、MI分型1型：由原发性冠脉事件（斑块破裂、出血、夹层）引起的心肌缺血所导致；2型：继发于氧耗增加或氧供减少：如冠脉痉挛、贫血、低血压或心律失常引起的心肌缺血所导致；3型：突发心源性猝死，合并心肌缺血症状、伴心电图新发ST-T抬高或LBBB或CAG或尸检证实冠脉血栓形成，死亡发生在能获得血样或心肌标志物升高之前；4型：PCI相关MI：PCI后原正常的cTn值升高＞URL99百分位值的3倍；5型：CABG相关MI：CABG后原正常的cTn值升高＞URL99百分位值的5倍，并需具备心肌梗死的ECG、CAG或影像

4、证据。（四）、MI辅助检查1．心肌标志物①cTn诊断心肌梗死特异性最强、敏感性较高而首选。②需与致使心肌标志物升高的其他疾病鉴别：主动脉夹层、心肌炎、肺栓塞、心力衰竭和肾衰竭等。2．ECG①分两大类：ST段抬高和ST段压低。②后壁MI更名为下壁底部MI③需与早期复极综合症、预激综合症、brugada综合症、心包炎、肺栓塞和蛛网膜下腔出血鉴别。④急性心肌缺血表现：新发V2-3J点处ST段抬高，女性≥0.15mv；男性≥0.2mv和/或其他导联≥0.1mv；新发两个相邻导联ST段水平型或下斜型压低≥0.05mv和/或两个以

5、R波为主波的导联T波倒置≥0.1mv；V2-3Q波≥0.02s或QS波，或I、aVL、V6；V4-6；Ⅱ、Ⅲ、aVF的任两个相邻导联Q波≥0.03s和≥0.1mv或QS波。二、不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高性急性心肌梗死（NSTEMI）诊治进展(ESC、ACC、AHA、中华医学会心血管病学分会） （一）、诊断首先通过病史、临床表现、ECG、生化标志物和影像学检查对患者作出诊断。其次，在作出诊断后，还要对患者发生心血管事件的危险性作出进一步的危险分层（在新的指南里突出的一个特点）。根据危险性将患者分为高危和低危。高

6、危患者的特点是：1．最近发生静息性心绞痛或心肌缺血；或尽管强化药物治疗，仍有低水平活动时发生的心肌缺血或心绞痛；2．心肌标志物升高（TnT或TnI）；3．新发生的ST段压低；4．心衰症状和体征或二尖瓣返流加重；5．无创检查显示高危现象；6．血液动力学不稳定；7．持续室速；8．最近6个月内行PCI；9．有CABG史；10．危险积分高（TIMI和GRACE）；11．左室功能下降（LVEF<40%）；12．年龄>70岁。低危患者的特点是：1．危险积分低（TIMI和GRACE）；2．无高危特点。GRACE危险积分年龄得分静息H

7、Rb/min得分血清肌酐mg/dL得分≤290≤4900-0.39130-39050-6930.4-0.75340-491870-8990.8-1.19550-593890-109141.2-1.59760-6955110-149231.6-1.99970-7973150-199352-3.991580-8991≥20043≥420CHF24SBPmmHG得分心肌标志物↑15MI12 0 1412≤790无院内PCI14ST压低1180-994　　　　100-11910　　　　120-13914　　　　140-1591

8、8　　　　160-19922　　　　≥20024　　GRACE危险积分可以预测院内和院外死亡，如下所示：危险分层GRACE积分 院内死亡%低≤108<1中109-1401-3高>140>3危险分层GRACE积分出院-6月死亡%低<882-3中89-1183-8高>118>8（二）、治疗强调治疗应采取最大限度改善患者预后的方法，根据