医疗纠纷系列一注射后所引发医疗纠纷

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1、醫療糾紛系列(一）注射後所引發醫療糾紛中華民國醫師公會全國聯合會蔣世中醫師範例一打錯針事件---嬰兒室護士，施打「B型肝炎疫苗」時，誤打「肌肉鬆弛劑」北城醫院道歉強調負責到底自由時報97.1.29〔記者陳祥麟╱土城報導〕台北縣北城婦幼醫院發生新生兒打錯藥劑事件，院方立即致送每位新生兒家屬十萬元慰問金，院長徐木泉向家屬及社會大眾致最深歉意，也強調絕對負責到底，不會逃避，未來醫院也會加強醫護管理。徐木泉表示，昨天早上八點多，護理人員替新生兒施打Ｂ型肝炎疫苗，由於新生兒Ｂ型肝炎疫苗最近換新瓶裝，以前一劑藥一㏄，可打一名新生兒

2、，現在藥劑換成大瓶裝，一瓶藥是十㏄，可打十名嬰兒。徐木泉說，由於麻醉護士把肌肉鬆弛劑放在嬰兒室冰箱，打針的護士一時不察，拿錯藥劑，造成七名嬰兒肌肉鬆弛呼吸困難，事件一發生，全院醫護人員盡全力搶救，除了一對一實施口對口呼吸，立即為嬰兒插管打氧氣急救，也立即通報消防局救護，七名嬰兒分別轉診亞東、和平、台大及北醫。徐木泉說，醫院平日對麻醉管制藥品管理相當嚴格，控管流程都要一一記錄，這次被誤用的肌肉鬆弛劑，醫院根本沒用過，也沒有採購。所進用的護理人員也是要求護專畢業，不是聘用護校學生，目的就是要做好醫療管理。徐木泉表示，醫院層

3、層把關，就算做到滴水不露，還是發生這次的疏失，根本沒人會想到麻醉護士會把不該在嬰兒室出現的肌肉鬆弛劑放在嬰兒室，對嬰兒室來說，就像放了一顆「不定時炸彈」，而且還陰錯陽差，打針護士打針前沒有看清藥品外觀，就替新生兒打疫苗，造成不可挽救後果。對於誤拿藥劑，嬰兒室裡的護士私下說，肌肉鬆弛劑放在冰箱，雖然有警告牌，但是牌子經常是倒著的，加上最近Ｂ型肝炎疫苗換新，有大罐小罐，放在一起弄混了也不無可能。徐木泉對家屬心痛感同身受記者陳祥麟╱特稿台北縣北城婦幼醫院院長徐木泉，在北縣開業十三年，接生的嬰兒超過兩萬名，在北縣婦幼界口碑良好

4、，去年他在土城市設立北城婦幼醫院，推出免掛號費、免生產費、免病房費的「三免」政策，吸引許多產婦專程來生產。不幸事件發生後，他對家屬的心痛感同身受，儘管打擊嚴重，他強調，仍會堅持為產婦提供最好的醫療服務。十三年前，徐木泉到板橋市開業，從剛開始的婦幼診所，規模逐漸擴大，診所變成醫院，還從一家拓展成兩家醫院，其中一家去年七月才開幕，就是北城婦幼醫院。北城一開幕，就推出「三免」優惠，並替每位出生的小貝比捐一筆錢給慈善機構，希望讓善心傳出去，此舉為同業帶來不小震撼。不收費，不代表醫療品質降低，北城醫院有立體彩色超音波、無菌生產室

5、、不孕症生殖醫學中心等，除了硬體，北城還致力扎根社區，院方的子宮頸抹片車深入北縣偏遠地區，替婦女免費篩檢；醫院還開辦免費孕婦游泳班，幫助孕婦健康地度過懷孕期。這一年多來，已經幫助兩千多名產婦順利生產，除了北縣產婦，還有遠從桃園及基隆等地來的產婦找徐木泉接生。嘉惠了產婦，卻也引起一些同業嫉妒，前陣子，徐木泉就曾受到台灣婦產科醫學會會員「圍剿」，在學會會訊上質疑他的文章多達三、四頁，還有人打恐嚇電話到醫院，說要他的一雙腿。對於這些質疑，徐木泉依然堅持自己的理想，希望為產婦提供優質的生產環境，他認為，只要看到產婦能安心生產，

6、不必顧慮沒錢生小孩，他就覺得心滿意足。立委王淑慧說，徐木泉長期以來對北縣的貢獻，不能因為護士的疏忽，抹煞了所有的努力，也期待他能繼續為產婦提供更優質的生產環境。打錯針新生兒1死6脫險自由時報91.11.30〔記者洪敏隆、陳祥麟、殷偵維╱綜合報導〕位於台北縣土城市中央路的北城婦幼醫院，昨天發生重大醫療疏失；護士黃靖惠疑因將肌肉鬆弛劑誤認為Ｂ型肝炎疫苗，為新生嬰兒施打藥劑，造成六女一男、共七名嬰兒生命垂危，經院方緊急搶救並轉送其他大醫院急救，其中婦人羅月嬋的女嬰經搶救無效宣告死亡，其他六名嬰兒雖脫離危險，仍須繼續觀察。板橋

7、地檢署檢察官昨天三度偵訊黃靖惠，並傳喚北城婦幼醫院院長徐木泉、小兒科主治醫師陳榮村及相關護士，偵訊後初步認為黃女是誤打藥劑，並沒有故意殺人之嫌，但涉及業務過失致人於死罪嫌，諭知廿五萬元交保候傳，將進一步調查肌肉鬆弛藥劑從何而來，以釐清案情。行政院衛生署及台北縣政府衛生局，昨天也相繼作出行政處分，護士黃靖惠被撤銷執照，北城醫院被罰款十五萬元，相關醫師及醫院院長的責任另由台北縣醫事審議委員會議處。這起重大醫療意外發生在昨天上午八點四十分，黃靖惠負責為新生兒施打Ｂ型肝炎疫苗，嬰兒室的冰箱另有麻醉護士李美雲存放的肌肉鬆弛劑，黃

8、靖惠疑因誤拿肌肉鬆弛劑施打，造成七名嬰兒呼吸困難，院方全力搶救，並報請台北縣政府消防局指派救護車，將七名嬰兒分別轉送至其他醫院急救。其中羅月嬋的女嬰送往板橋市亞東醫院急救後，中午宣告不治，另六名嬰兒幸運陸續脫離險境，但都留院觀察，醫界則擔心會有其他後遺症。板橋地檢署主任檢察官黃柏齡和法醫昨天已對嬰屍初步相驗，確切的死因將等下週解剖