急性右心衰的诊断和治疗

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1、急性右心衰的诊断和治疗【关键词】急性右心室梗死急性肺动脉栓塞诊断治疗急性右心衰竭在临床较为常见，其病因是急性右心室梗死、急性肺动脉栓塞，肺循环的维持需要正常的左心室功能，右心室的辅助泵作用使血液通过肺循环到达左心室，以维持较低的中心静脉压与体循环静脉回流。肺小动脉栓塞使肺动脉压急剧升高，右心室排血受阻，发生右心室扩张与衰竭。而右心室梗死时，其收缩力急性降低，产生右心室衰竭。当右心衰竭时，可导致左心室心排血量下降，发生低血压或休克，同时使肺循环阻力增加，产生体循环脏器淤血。一诊断(一)临床表现1.症状有胸痛、呼吸困难、胸闷、心悸、咳嗽或咯血、窒息感、出冷汗、烦

2、躁不安或神智恍惚、四肢湿冷、血压下降、少尿等。2.体征低血压、心动过速、心律失常、呼吸音减低或干湿罗音、P2亢进、胸骨左缘3~4肋间收缩期杂音、颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性、Kussmaul征阳性、下肢浮肿、紫绀等。(二)检查1.血液检查血白细胞正常或增高；红细胞沉降率增快；心肌酶增高；低氧血症；血气分析提示动脉血氧分压PaO2减低，可有PaCO2降低，碱中毒或酸中毒；血浆D-二聚体增高等。2.心电图V3R-V5RST段改变，电轴右偏，右束支传导阻滞，可有SIQⅢTⅢ波形，胸导联T波改变，P波高尖即肺性P波等。3.X线检查肺下叶浸润阴影，肺动脉

3、段突出，可有胸腔积液，部分胸片可正常。4.超声心动图肺动脉扩张，肺动脉压增高，右心室扩大，右心室壁运动减弱，室间隔运动异常等征象。5.CT检查与核磁共振成像敏感性及特异性好，其相应改变参阅有关书籍。6.放射核素肺扫描及肺动脉造影这些检查应待患者病情稳定后进行。7.下肢静脉超声检查指征是病情允许时，在急诊抢救中，为次要选择之检查。二治疗(一)急性右心室梗死1.扩容扩充血容量，一日内静脉输液3-6L，可应用右旋糖酐，补液中应监测血流动力学变化，密切观察血压、心率、心律及肺部啰音的变化。补液量以纠正低血压或肺毛细血管压达15-18mmHg为宜。2.血管扩张剂在扩容

4、同时，动脉压不低时，可酌情应用血管扩张剂，如硝普钠或硝酸甘油。3.多巴胺与多巴酚丁胺扩容后血压仍低者，可应用多巴胺[1-10μg/(kg·min)]与多巴酚丁胺[5-15μg/(kg·min)]静滴。4.治疗心律失常出现房室传导阻滞，可临时起搏治疗5.禁用利尿剂利尿剂可加重循环障碍，故不能应用。(二)急性肺动脉栓塞1.一般治疗保持安静，吸氧，绝对卧床休息，心电监护，密切观察呼吸、血压、心率、心律的变化，同时心电图、血气分析及血流动力学监测，对症治疗。2.纠正休克补充血容量，并应用多巴胺与多巴酚丁胺，根据血压情况调整用量，维持动脉血压90mmHg以上。3.溶栓

5、治疗尿激酶2万U/kg，2-4小时静滴，重组织型纤溶酶原激活剂50-100mg，静滴，维持2小时。治疗过程中监测血小板、凝血功能。4.抗凝治疗应用肝素、低分子肝素及华法林，肝素持续静脉点滴，负荷量2000-3000U/h，随后维持静点。也可低分子肝素皮下注射。肝素通常应用时间7-14天。肝素应用48小时后开始口服华法林，首剂量4mg，应用疗程3-6个月。5.降低肺动脉压视患者血压情况，选用钙通道阻滞剂或ACE抑制剂，如口服硝苯地平5-10mg，卡托普利12.5-25mg，根据血压情况调整剂量。6.增加心肌收缩力可应用洋地黄制剂与多巴胺。7.治疗心律失常应及时

6、纠正影响血流动力学的心律失常。