急性心衰诊断和治疗指南

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1、急性心衰诊断和治疗指南欧洲心脏病协会2005病因学和临床背景60-70%的急性心衰病人特别是老年人有冠心病。年轻---扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、瓣膜性心脏病或心肌炎引起和加速急性心衰的因素先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病）急性冠脉综合征心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功能不全急性心肌梗死的血流动力学合并症右室梗死高血压危象急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速）瓣膜反流（心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重）重度主动脉瓣狭窄重症急性心肌炎心包填塞主动脉夹层

2、产后心肌病非心血管因素对治疗缺少依从性容量负荷过重感染，特别是肺炎或败血症大手术后肾功能减退哮喘药物滥用酒精滥用嗜铬细胞瘤高心输出量综合征败血症甲状腺危象贫血动静脉分流综合征急性心衰的定义及临床分类定义急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。临床分类（ⅰ）心力衰竭急性失代偿（ⅱ）高血压性急性心力衰竭（ⅲ）肺水肿：伴有严重的呼吸困难，

3、并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。（ⅳ）心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心衰引起的组织低灌注。特征通常是血压降低（收缩压<90mmHg或平均动脉压下降30mmHg)和/或少尿（<0.5ml/kg/h），脉搏>60bpm,有或没有器官充血的证据。（ⅴ)高心输出量衰竭：心率较快（由心律失常、甲亢、贫血、Paget病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。（ⅵ)右心衰竭：低心输出量，伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。临床分级Killip分级

4、评估心肌梗死的严重性。Ⅰ级：无心力衰竭。没有心功能失代偿的症状；Ⅱ级：心力衰竭。诊断标准包括啰音、奔马律和肺静脉高压。肺充血，中下肺野可闻及湿啰音；Ⅲ级：严重的心力衰竭。明显的肺水肿，满肺湿啰音；Ⅳ级：心源性休克。症状包括低血压（SBP≤90mmHg），外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗。Forrester分级组织CI低灌注3.5ˉ↑H-ⅠH-Ⅱ正常灌注3ˉC-ⅠC-Ⅱ↓正常利尿剂↑2.5ˉ血管扩张剂：NTG,硝普钠肺水肿轻度低灌注↓2.2↑2ˉH-ⅢH-Ⅳ｜C-ⅢC-Ⅳ严重1.5ˉ给予液体正常血压：血

5、管扩张剂低灌注血压降低：正性肌力药或升压药｜1ˉ低血容性休克心源性休克↓0.5ˉ∣∣∣∣∣∣∣∣∣0510152025303540Forresteretal.18AmJCardiol1977;39:137PCWPmmHg肺充血←低血容量→←-轻度-→←————重度————→“临床严重性”分级根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血的表现）进行临床严重性分级。Ⅰ级（A组）（皮肤干、温暖）Ⅱ级（B组）（皮肤湿、温暖）Ⅲ级（L组）（皮肤干冷）Ⅳ级（C组）（皮肤湿冷）急性心力衰竭的诊断1.临床评估对末梢循环、静脉充盈

6、和体温进行系统的临床评估在恶化性心力衰竭中，可从颈总静脉压观察右室充盈增加。当不能从颈总静脉评估时（如由于颈静脉瓣），可观察颈外静脉。在急性心衰中解释中心静脉压（CVP）升高要谨慎，因为这可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减低伴右室顺应性减低。通过肺部听诊可以估算左心室充盈压：肺野可闻及湿罗音通常表明充盈压升高。胸片可见肺充血和胸腔积液，从而证实左心室充盈压增加并对其严重性进行分级。Ⅰ类建议，C级证据心电图（ECG）心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病因并评估心脏的负荷状态。胸部X线和影像技术评估先

7、前的心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血，鉴别心力衰竭和肺部感染。实验室检查动脉血气分析血氧饱和度、潮气末的CO2静脉氧饱和度测量（如颈静脉）可用于评估全身的氧供需平衡心室释放B型脑钠肽（BNP）BNP是对血管张力和容量负荷升高的反应，BNP小于100pg/ml，是排除心力衰竭好的阴性指标．如果急性心衰已确诊，则血浆BNP浓度和NT-前BNP浓度升高将会提示预后．急性心衰病人的实验室检查血细胞计数检查血小板计数检查INR在抗凝或严重的心力衰竭时检查CRP检查D-二聚体检查（若CRP升高或病人较长时间住院有

8、假阳性）尿素和电解质检查血糖检查CK-MB,cTnT/cTnI检查动脉血气分析在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查转氨酶应考虑检查尿常规应考虑检查血浆BNP或NT-前BNP应考虑检查心脏超声对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变，尤其是在急性冠脉综合征中，心脏超声是重要的检查工具。Ⅰ类建议，C级证据急性心衰的病人，心脏超声并不如右心导管检查有效。其它研究在冠脉-动脉相关并发症如不稳定型心绞痛或心肌梗死时，血管