右心衰竭的诊断与治疗

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1、右心衰竭的诊断与治疗上海长征医院心内科廖德宁1616年哈维首次描述右心室功能“…在于向肺输送血液…”由于只向单一脏器（肺）供血，过去右心室被认为是“旁观者”、心血管系统疾病的“受害者”，对右心室的研究一直滞后于左心VoelkelNF.Circulation. 2006; 114(17):1883-91被低估的右心室“旁观者”“受害者”上世纪50-70年代，心外科医师在评估手术治疗右室发育不良时开始意识到右心功能的重要性。随着对右室梗死、肺动脉高压等疾病的认识加深，右室功能的临床价值越来越获得关注2006年美国国立心肺

2、和血液研究所将右室作为心血管领域的重要研究方向VoelkelNF.Circulation. 2006; 114(17):1883-91HaddadF.Circulation2008,117:1436-1448被低估的右心室Circulation.2010;121:252-258RVEF＜20%RVEF＞40%全因死亡率47%27%心衰住院率55%33%BEST亚组分析(随访2008例LVEF<35%患者24月)右心衰竭是独立的心衰预后因素β受体阻滞剂存活评估试验（BEST）亚组分析右心室解剖、功能特点室壁薄重量轻

3、缺血耐受性较强；容积大EF小抗容量负荷能力强；抗压力负荷能力弱HaddadF.AnesthAnalg2009;108:407-421特点右室左室结构流入道、有肌小梁的心尖、漏斗部流入道、无漏斗部形状横断面：新月形椭圆形舒张末期容积较大(49~101ml/m2)较小(44~89ml/m2)重量（g/m2）＜35，≈1/6LV＜130（男）＜100（女）厚度(mm)2~57~11射血分数较小(40~68%)＞45%较大(57-74%)＞50%心室弹回率(mmHg/ml)1.30±0.845.48±1.23心室顺应性比

4、LV高5.0±0.52×10-2缺血耐受性较强较弱疾病适应性更能耐受容量过度负荷更能耐受压力过度负荷右、左心室特点比较注：心室弹回率反应心室收缩性HaddadF.AnesthAnalg2009;108:407-421对后负荷增加敏感：中度肺动脉高压常导致右室扩张；肺动脉压急剧增加＞40mmHg即可发生急性右心衰竭。对前负荷增加反应差：前负荷增加只能使右室每搏量少量增加“容量心”AmJRespirCritCareMed.1994;150:833–852.右、左心室特点比较右心衰定义与临床表现任何结构性或功能性心血管疾

5、病导致的右室充盈或射血功能损害的复杂的临床综合征HaddadF.Circulation2008,117:1717-1731体液潴留：外周性水肿、腹水、全身性水肿心脏收缩储备下降或心输出量减少：运动耐量降低、乏力房性或室性心律失常临床表现定义右心衰竭的机制与病因压力负荷过重左心衰竭（最常见）肺栓塞（常见）其他原因引起的肺动脉高压右室流出道梗阻周围肺动脉狭窄双腔右心室容量负荷过重三尖瓣返流肺动脉瓣返流房室间隔缺损肺静脉异常引流乏氏窦瘤破入右房冠状动脉漏入右房或右室类癌综合征风湿性心脏瓣膜炎缺血与梗死右室梗死冠心病右心功

6、能不全或右室压力负荷过重导致缺血流入受限心肌病变心肌病与心力衰竭致心律失常型右室心肌病脓毒症心包病变缩窄性心包炎三尖瓣狭窄上腔静脉狭窄流出受限Ebstein畸形法四大动脉转位右室双出口合并三尖瓣闭锁右心衰竭的机制与病因慢性肺动脉压力升高不足以解释右室衰竭纤维组织定量分析毛细血管定量分析ChronicPulmonaryArteryPressureElevationIsInsufficienttoExplainRightHeartFailureCirculation.2009;120:1951-1960轻-中度高血压患者

7、右室向心性重构MRI提示轻-中度高血压患者右室重量指数、室壁厚度、重构指数均大于正常对照，右室呈向心性重构、舒张功能受损，与高血压左室变化平行TodiereG.Heart.2011.97:1257-1261右心衰时心室间相互作用扩张右心室推动室间隔、将左室压缩成“D”形。急性右室扩张可导致心包受限。左室由于舒张不全、前负荷减少、弹性降低，导致心输出量减少血压D核素心室造影核素心室造影测定右室射血分数是目前公认的与X线心室造影最接近的无创方法。多数学者都以核素心室造影作为金标准来评价各种右室收缩功能检查方法的准确性

8、心脏MRI诊断与功能评价MRI具有无创性、心肌与血液间的良好对比和三维立体成像等特点,能准确测定右心室容积和射血分数，Box等采用MRI测定RVEF并与核素心室造影结果相比，证实两者相关性好BoxLM.JACC199219:1508-1515三尖瓣环收缩期位移（TAPSE)M型超声获得三尖瓣运动曲线，测量从舒张末到收缩末的三尖瓣位移。正常值≥1