补缴基本医疗保险费核准表 - 北京海淀-北京市海淀 ….doc

《补缴基本医疗保险费核准表 - 北京海淀-北京市海淀 ….doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、社会保险退费申请表单位盖章：退费单位名称组织机构代码社会保险登记证号退费人数联系人联系电话申报日期所需材料□1、单位申请（申请中说明退费原因，本人、经办人及单位负责人签字，单位盖章）；□2、基本医疗保险基金退款情况表（表十一）（一式二份，盖公章）；□3、北京市社会保险费退费情况表（表二十）（一式三份，盖公章）；□4、北京市社会保险费退费情况汇总表（表二十一）（一式三份，盖公章）；□5、参保人员重复缴费、不在参保范围及其他办理退费的相关证明材料。申请退费原因经办人签字：单位负责人签字：2退费人员情况姓名性别身份证号码退费起止时间退费险种本人签

2、字医保中心核实有无医药费报销（只退四险不需此项））医保中心经办人：　年　　月　　日受理人初审意见退费受理人：　年　　月　　日主管科长复核意见主管科长：　年　　月　　日主管主任复核意见主管主任：　年　　月　　日主管主任：　年　　月　　日2