2心房颤动的外内科治疗比较

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1、心房颤动的外、内科治疗比较--外科手术与导管消融首都医科大学附属北京安贞医院崔永强心脏外科手术巳逐渐成为房颤的常规治疗手段，较导管消融有很大优势。对于目前的外科治疗来讲，手术目的主要在于同时解决房颤和心脏器质病变，据估计在2007年，全球共完成外科消融手术累计超过1万例。对于外科手术治疗房颤来讲，取得高治愈率的根本原因在于其治疗理念的先进性、科学性和实用性，另外也与治疗理念指导下的相应技术特点密不可分。通过本课程学习，使学员能明确外科手术与导管消融相比的优势所在。一、疗效的比较闰前，导管消融处于飞速发展阶段，无论从技术研究、临床治疗，还是公众宣传等方面，都非常引人注目，

2、但导管消融对于防止AF复发的长期疗效，仍有待于进一步研究证实。在近25年来，外科手术对于理解所有常见性心律失常，包括WPW综合征、房室结折返、室速和快速性房性心律失常，无论是解剖特性还是电生理特性方面，都做出了重要贡献。房颤的外科手术治疗以其悠久的历史，外科手术的特点，以及结合先进的科技，日益显示了其治疗的优势，在不久的将来，外科手术将会成为房颤治疗的最重要手段。从1980年的左房隔离手术，至1987年的迷宫手术问世，外科手术治疗房颤的开展时间最早，其报道的疗效也最佳。Cox-Maze手术目前仍是房颤临床治疗的金称准。而导管消融治疗房颤的技术则开始于1994CoxMaz

3、eIII手术的多中心随访结果100.0%90.0%80.0%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%McCarthyIzuaotoCoxSchaffBandoPrasadStulakMengyr2000yr2000yr2000yr2000yr2002yr2003yr2006yr2007与外科手术相比，导管消融的成功率波动很大，受很多因素的影响，如与房颤类型、消融策略、术者经验等都紧密相关。阵发性房颤的治疗效果是最好的，成功率可达75%〜85%，但随着时间延长，其复发率也较高，这主要与首次消融后形成的传导裂隙(conductionga

4、p)有关，此时仍需要二次消融。对于长期存在的持续性房颤来讲，单次治疗的总体成功率仅为50%〜60%，总体上27%的患者需要＞2次消融。二、适应证的差异对于持续性和慢性房颤来讲，外科手术疗效最佳，尤其对合并器质性心脏疾患，需要进行心脏直视手术的房颤患者外科手术疗效更佳。而对于孤立性房颤，近年來，随着微创不停跳心外膜消融手术的发展，逐渐凸S出其治疗优势，这将改变导管消融治疗房颤的单一局面。对于导管消融，主要治疗对象还局限于阵发性房颤，以持续性房颤为指征的约为53%,以永久性房颤为指征的约为20%。对于合并明S器质性心脏疾患，如严重瓣膜型房颤患者，尚非一线治疗手段。思考外科手

5、术和导管消融治疗房颤的适应证有所不同，请问：对于导管消融，主要治疗对象还局限于哪些人群？三、外科手术消融的高精准度当外科医生报告Maze手术疗效的时候，无论其使用的是何种方式（切/缝，各种能源），都会在肺静脉及左房其余区域施行非常精确的环形或线形损伤线，如图所示。外科手术在直视下，通过心房的多个不同切口或消融线，隔离或消融丫异位电活动病灶：打断丫可能的关键性折返环路；切除了左心耳（LAA）,减少AF维持所需的心房组织；改善了心房基质；同时进行部分去神经化作用，从而显示了其治愈持续性AF或长期存在的持续性AF的优势效果。ActualIzesionCatheterIsola

6、tion（心内膜）、节段消融，以及左房线性消融，无法达到外科手术的精确度长期存在的持续性房颤的联合消融策略：在肺静脉电隔离基础上进行左房大范围的点、线、环状的消融，对心房整体损伤可能较大。这种联合消融后的损伤评价，尤其是对心房功能的影响等还缺乏进一步的观察，即大范围的消融是否会造成其他未知的损害，Cox医生曾对35例既往行导管消融的病人进行MAZE手术治疗AF,房内膜进行直视下的观察，其典型的术中发现为：左房内膜为广泛的、尚待评价。因此得以有机会对导管消融后的左无任何特征的瘢痕化改变，如图所四、并发症比较导管消融的并发症较外科手术要高，总体并发症率约4°%〜6%。心房内

7、血栓形成的发生率约0.5%〜2.5%,心包填塞的发生率约1%,膈神经损伤的发生率在我国：经导管消秘治疗房颤的并发症约0.1%〜0.48%；左房扑动的发生率约3.9%〜6.0%;心包填塞的发生率约0.1%〜1.22%;肺静脉狭窄的发生率约0〜42.4%,对于外科消融手术来讲，主要的并发症是术U永久起搏器的祖入，原因为：主要房颤类型为长期存在并发症例数发生率心包壞塞402.0*皮下血肿452.4X肺婷脉狭窄341.8X感染50.3*食管心房瘘99脑卒中70.4%左房AFL743.9X左房AT301.6%的持续性房颤，术前窦房结功能不良；右房切