血透中心静脉导管的建立及并发症的处理

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1、CVC的建立及并发症的处理天津市海河医院肾内科姚晶瑞CVC的概念CVC的种类CVC建立的适应症及禁忌症CVC建立的解剖及超声基础CVC建立的方法CVC建立过程的并发症及处理CVC建立后的并发症及处理CVC的概念CVC（中心静脉导管）中心静脉在右心房上下5厘米以内的上下腔静脉统称为中心静脉。CVC的种类根据置管形式的不同可以分为下面四类：1.无隧道式（nontunneled）2.隧道式（tunneled）3.输液港（port-cath）4.经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）CVC建立的适应症及禁忌症无隧道式（nontunneled）适应症：1.各种原因导致的急性

2、肾损伤患者需要透析4周以内者；2.某些慢性肾衰竭（1）慢性肾衰竭急诊透析（2）维持性血液透析患者的通路失败；3腹膜透析，肾移植患者因病情需要行临时血液透析；4自身免疫性疾病的短期血液净化治疗；5中毒抢救；6其他如顽固性心力衰竭需要单纯超滤、人工肝的血液净化治疗等。血管通路中国专家共识CVC建立的适应症及禁忌症无隧道式（nontunneled）禁忌症：无绝对禁忌症，相对禁忌症为：1.广泛腔静脉系统血栓形成；2.穿刺局部有感染；3.凝血功能障碍；4.患者不合作。血液净化标准操作规程CVC建立的适应症及禁忌症隧道式（tunneled）适应症：1.AVF尚处于成熟期，而需

3、等待4周以上，或拟行AVF手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者；2.半年到一年内即可行肾移植的过渡期的患者；3.对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者；4.不能建立AVF且不能行肾移植的患者；5.患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者；6.低血压而不能维持AVF血流量者；7.反复心力衰竭发作、制作AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者。CVC建立的适应症及禁忌症隧道式（tunneled）禁忌症：无绝对禁忌症1.手术置管部位的皮肤或组织存在破损、感染、血肿、肿瘤；2.患者不能配合，不能平卧；3.患者有严重出血倾向；4.患者存在颈内静脉解剖缺陷

4、；5.既往在预定插管血管有血栓形成史，外伤或血管外科手术史。血液净化标准操作规程CVC建立的解剖及超声基础颈内静脉的解剖特点：1.颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。CVC建立的解剖及超声基础2.颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。3.颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇

5、合，汇合后右侧进入右头臂静脉，左侧进入左头臂静脉。CVC建立的解剖及超声基础4.右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以右颈内静脉是首选的途径。CVC建立的解剖及超声基础股静脉的解剖：股静脉是下肢最大的静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经。CVC建立的解剖及超声基础中心静脉的超声基础传统穿刺方法的局限性1.基于无解剖变异的假设，而少数情况下存在正常变异2.无法判断血管是否存在病变3.无法判断穿刺针和导丝的具体位置4.邻近组织结构的损害5.部分病人的体表标志无法观察或触摸到CVC建立的

6、解剖及超声基础中心静脉的超声基础超声—使盲穿变为可视1.仪器体积小便于移动2.价格低3.无放射性风险4.实时图像5.穿刺成功的关键：实时看到血管、穿刺针和导丝CVC建立的解剖及超声基础中心静脉的超声基础如果没有超声CVC建立的解剖及超声基础中心静脉的超声基础CVC建立的解剖及超声基础中心静脉的超声基础CVC建立的方法标准置管方法采用Seldinger技术置管选择次序如下：1.右颈内静脉2.左颈内静脉3.右股静脉4.左股静脉5.锁骨下静脉心力衰竭患者可以首选右股静脉置管，尽量不要在内瘘侧肢体或计划作内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管Seldinger技术Seldinger

7、技术CVC建立的方法置管选择次序如下：1.右颈内静脉2.左颈内静脉3.右股静脉4.左股静脉5.锁骨下静脉心力衰竭患者可以首选右股静脉置管，尽量不要在内瘘侧肢体或计划作内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管CVC建立的方法CVC建立的方法CVC建立过程的并发症及处理动脉穿刺心律失常无法送入导丝气体栓塞气胸出血导管位置错误CVC建立过程的并发症及处理不同插管部位的比较CVC建立过程的并发症及处理机械性并发症CVC建立过程的并发症及处理并发症的严重程度CVC建立过程的并发症及处理困难插管的预测指标1.急诊插管2.肥胖3.凝血功能障碍4.气管插管5.低血压/低血容量6.水肿7.已知

8、既往插管困