术后病人自控镇痛恶心呕吐诱因及治疗

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1、术后病人自控镇痛恶心呕吐诱因及治疗【摘要】术后病人自控镇痛(PCA)的共同临床问题将实施病人自控恶心(patientpontrollednausea，P)。PCA阿片类药可加重术后恶心呕吐，但控制阿片类药的用量并不降低恶心呕吐的发生率。所以在PCA镇痛时.如何降低恶心呕吐尚需进一步研究。【关键词】自控镇痛术后恶心呕吐术后病人常伴有恶心呕吐，发生率约为8％～92%。本文将重点讨论术后PCA所致的恶心呕吐，同时探讨PCA伍用抗吐药对术后恶心呕吐的影响。1PCA恶心呕吐的发生率PCA是一种将药物释放入血的方法，经

2、静脉途径最为常用。虽然不少作者报告，PCA与传统方法给药恶心呕吐的发生率无明显差异，但临床实际所见病人恶心呕吐的发生率更高。可能的原因：①常规肌注和PCA给药所致恶心呕吐很容易得到控制，因此日常在医疗实践中并不重视探讨恶心呕吐的真实发生率。而且大多数研究为寻求尽可能地控制许多易变因素，通常集中选择在一种手术病人，其止痛技术和抗恶心呕吐药也易于统一。但在每次日常医疗活动中，难以达到这种理想的确实条件，所以导致术后恶心呕吐的发生率存在差异。②由于医生常愿把PCA用于较大手术病人，而这类病人术中较大剂量的阿片类药

3、和麻醉剂的应用，对恶心呕吐的影响可超过PCA本身。③PCA和肌注阿片类药病人可能选用不同种类的抗吐药，此时临床上肌注阿片类药似乎更多的需要定时给予抗吐药，而PCA给药者多只需必要时用药。这也可能是导致两组间这种副反应发生率差异的原因。2阿片类药诱发恶心呕吐的程度恶心呕吐是所有阿片类药的常见副反应，许多因素可促使其发生。2.1阿片类药伍用非阿片类药对术后恶心呕吐的影响近年来，人们倾向于将阿片类药与非阿片类药联合应用，目的是既达到阿片类药的集约效应(sparingeffect)又降低阿片类药的副反应。非甾体抗炎

4、药(NSAIDs)具有镇痛作用，且无阿片类药样副反应，因而可选作PCA的辅助用药。然而，NSAIDs减轻恶心呕吐的效果并不理想。直肠给予吲哚美辛确实可减少阿片类药物用量，但并不降低有关副反应的发生率。Latinen和Nuutinen发现，静注双氯芬酸可减少PCA芬太尼的用量，但并未降低恶心呕吐的发生率。肌注痛力克同样可减少PCA吗啡用量，虽然并用痛力克组对抗吐药需求者减少，但并未减少与阿片类药有关的副反应。然而一个大样本的研究表明，单次或连续输注痛力克可减少PCA吗啡的用量及呕吐的发生率。另外有人报告，伍用

5、非阿片类镇痛药可同时降低阿片类药物用量和疼痛评分，并减少与阿片类药有关的副反应。总之，这些发现提示，阿片类药的集约效应是否能降低其副作用，尚无定论。非阿片类药的其他因素似乎对恶心呕吐的影响可能更为重要。2.2阿片类药与术后第一个12h的副反应阿片类药可能并非是术后呕吐的主要因素。近年有研究表明，妇科病人术后应用PCA，术后第一个12h吗啡用量明显多于后12h，但恶心评分和呕吐发生率却无差异。3降低术后恶心呕吐发生率3.1哪一种阿片类药好Lehmann的系列研究证实，除纳布芬、平痛新和哌替啶外，其他多数药物间

6、恶心呕吐的发生率无明显差异。Lehmann发现，使用哌替啶恶心的发生率为8％，而呕吐发生率仅为5%，另有报道认为阿片类药引起的恶心呕吐发生率则要高的多。还有作者报道，术后应用吗啡、哌替啶或芬太尼所致恶心呕吐差别不大，其中恶心约为60％，而呕吐为40％。Bahar等发现，纳布芬、吗啡或哌替啶恶心呕吐发生率亦无明显差别，均为90％左右。Mckenzie等也报告PCA吗啡和哌替啶呕吐(恶心和呕吐分别为57％与27％)的发生率无差异。总之，虽然阿片类药所致恶心呕吐有差异，但总的看来，并无一种阿片类药就恶心呕吐这一副

7、作用上明显优于其他种，各种药物术后呕吐的副反应均相仿。3.2预防性应用抗吐药术后预防性用药较呕吐发生后再处理确有其优点，预防给予(诱导和术毕)抗吐药的效果尚有争议，但显然与使用药物种类有密切关系。灭吐灵预防呕吐效果并不理想，氟哌啶和东莨菪碱则效果良好。研究发现，单次给予枢复宁(ondansetron)减轻恶心呕吐的效果优于安慰剂。长效5-HT3拮抗药tropisetron可有效降低术后18h内恶心呕吐的发生率和程度。Tigerst-edt等发现，术毕给予氟哌啶可有效减轻恶心，而经皮东莨菪碱贴片则无效。子宫切

8、除术后PCA镇痛时经皮东莨菪碱贴片的抗吐效果虽优于安慰剂，但恶心呕吐发生率仍较高。类似的研究也发现，PCA镇痛时伍用经皮东莨菪碱能有效地降低恶心呕吐。经皮抗吐药贴片方法简便，无创伤，与PCA伍用有益于降低术后呕吐。但此法的优点有待进一步研究证实。预防用药是否适用于所有病人尚有争议，一般认为，有术后恶心呕吐史的病人，应考虑预防用药。3.3抗吐药伍用PCA阿片类药目前，降低恶心呕吐的新途径是将抗吐药和阿片类药同时经P