急性冠状动脉综合征合并肾动脉狭窄伴反复肺水肿1例及文献复习

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1、急性冠状动脉综合征合并肾动脉狭窄伴反复肺水肿1例及文献复习［关键词］急性冠状动脉综合征：肾动脉狭窄:肺水肿中图分类号：R541.4文献标识码：B文章编号：1009-816X(2016)01-0064-02doi：10.3969/j.issn.l009-816x.2016.01.251.病例介绍患者，男，74岁，退休医师，因突发胸闷胸痛伴呼吸困难7小时于2014年1月3日07:00至本院急救中心就诊。患者2014年1月2日23:50睡眠中突感胸闷胸骨后压榨样疼痛伴心悸，无咳嗽咳痰咯血，取坐位站立位均不能缓解，持续半小时后逐渐感呼吸困难，但尚能忍受，此后上述症状持续存在，呼吸

2、困难逐渐加重，不能平卧，骤被送至本院患者有心绞痛病史，20年，高血脂病史10年，糖尿病史3年查体：血压185/100mmHg、脉搏102次/分、呼吸24次，分，半卧位，痛苦貌，唇无发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，肺底少许湿??音，心率102次，分，律齐，无杂音，腹部膨隆，无压痛，移动性浊音阴性，肝脾不大，双下肢无浮肿急诊心电图：窦性心动过速，vlvlos型，广泛导联sT段轻度压低，T波倒置；心肌梗死指标：肌酸激酶同工酶12.60ng/ml、肌红蛋白〉500ng/ml、肌，丐蛋白11.13ng/mh血常规：白细胞计数9.64X109/L、中性粒细胞比例70.8%、

3、血红蛋白110g/L、血小板计数294X109/L：血糖10.20mmol/L，肝、肾功能、电解质正常：血气分析：pH7.18、动脉二氧化碳分压27.40mmHg、动脉氧分压91.80mmHg、碱剩余-7.50mmol/L、碳酸氢根18.20mmol/L:脑钢肱745pg/ml。初步诊断考虑：冠心病急性冠状动脉综合征心功能不全予以吸氧硝酸甘油速尿拜阿司匹林肠溶片氯毗格雷喘定等处理病情未见好转，呼吸困难进一步加重，患者表现为端坐呼吸，全身冷汗，躁动不安神志模糊，予以气管插管机械通气，并急诊胸部CT检查后收入ICU.急诊胸部CT结果为急性肺水肿。2014年1月3日13:00血

4、压下降，应用去甲肾上腺素：床旁心脏彩超：左心房内径26mm。左心室舒张末内径51mm、左心室收缩末内径43mm、射血分数33%，左心室壁整体收缩活动减弱：复查心肌梗死指标（2014年1月3日17:00）：肌酸激酶同工酶76.40ng/ml、血红蛋白＞500ng/ml、肌,丐蛋白l26.80ng/ml。经ICU抢救，病情逐日好转，1月5日停去甲肾上腺素，拔除气管插管，但1月6日〜1月R日反复发作胸闷呼吸困难，发作时心率加快，血压升高至160/100mmHg左右，肺部少许湿昭音，心电图无明显动态变化，调节硝酸甘油剂量加用速尿吗啡能缓解，复查肌钙蛋白T逐日下降1月8日上腹部R超

5、：肾多发囊肿，肝脾肾上腺正常：复查心脏彩超：左心房内径28mm、左心室舒张末内径51mm、左心室收缩末内径37mm、射血分数54%，左心室壁收缩活动正常，舒张功能不全考虑仍有反复胸闷呼吸困难发作，可能存在严重冠脉狭窄问题1月8日冠状动脉造影示三支严重弥漫性病变，右冠状动脉中段以远两处90%以上狭窄，左主干病变累及前三叉（约50%〜60%狭窄），回旋支及前降支中段以远因严重弥漫性病变均很细小（介入治疗条件极差），故进行了右冠状动脉中段至后三叉前的介入治疗冠状动脉介入术后平卧位无胸闷胸痛呼吸困难发作1月0日转入心内科治疗，病情逐日好转，能下床活动1月14日凌晨2时再发胸闷呼吸

6、困难，呈端坐呼吸，难以忍受，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齐，无杂音，两肺广泛低调哮鸣音，少许湿??音，经吗啡硝酸甘油速尿喘定等处理快速好转，复查胸部CT:肺水肿伴右肺中下叶感染，两侧胸腔少量积液，1月20日肾动脉CTA示双侧肾动脉狭窄，以右肾动脉为著随后进行肾动脉造影示右肾动脉85%狭窄，左肾动脉无明显病变，遂行右肾动脉支架植入术（植入TAXUS5.0X20mm支架），随访至今未再发胸闷及呼吸困难2.讨论临床上遇到急性左心衰竭伴心绞痛或急性心肌梗死时，首先考虑到的是冠状动脉病变致急性心肌缺血引起心功能不全，按常规思维，主要诊疗措施均指向冠状

7、动脉和心脏，但疗效不佳时必须要想到可能存在的其他原因，如肾动脉狭窄等动脉粥样硬化系全身性疾病，Harding等报道造影确诊为冠心病的患者中有15%合并肾动脉狭窄（狭窄程度＞50%）部分肾动脉狭窄患者可反复发生一过性肺水肿，但通过肾动脉血运重建后均未再发肺水肿，这种现象在1988年由Messerli等首次报道，此后大量病例证实了肾动脉狭窄与肺水肿的关系，但确切机制尚不明了，可能与以下几方面有关：肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，导致水钠潴留：肾小管的压力排钠功能丧失：肾动脉斑块不稳定，斑块表面有血栓形成，短时间内使肾动脉狭窄进一