急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径

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1、急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径一、急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性心肌梗死、急性肺水肿（二）诊断依据。急性心肌梗死主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。 1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否

2、有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死STEMI)和非STEMI],(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生

3、物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。4.基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。5.有AMI的病理学发现。急性肺水肿突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并

4、有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部可闻及奔马律；两肺布满湿啰音及哮鸣音。（三）治疗方案的选择。1.目前对急性心肌梗塞并发心力衰竭的严重程度及血液动力学特点有两种分类方法。一种是Killip分级，主要根据临床症状和体征来判定。另一种是Forrester分型，主要根据血液动力学检查结果来判定。2.急性心肌梗塞并发心力衰竭的治疗原则是以血液动力学检查为指导，并与患者的临床表现和对治疗的反应相结合，正确判断，对治疗手段和药物剂量等做出相应的调整，以

5、期获得更好的疗效。对急性心肌梗塞患者判断是否有呼吸困难、肺部罗音、第三心音和奔马律等心功能不全的症状和体征，是否有心源性休克，并根据胸片的血气分析等检查结果来进一步确认患者是否有肺瘀血或肺水肿、低氧血症以及严重程度如何。轻度心力衰竭（killipII级）时，利尿剂治疗(例如缓慢静脉注射呋塞米20-40mg，必要时1-4h重复1次)有迅速反应。合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者，可能需较大的剂量。如无低血压，可静脉应用硝酸酯但需避免低血压产生。如无低血压、低血容量或明显的肾功能衰竭，则应在24h内开始应

6、用ACEI，如不能耐受ACEI则改为ARB。 严重心力衰竭(killipIII级)或急性肺水肿患者，尽早使用机械辅助通气治疗，除非合并低血压，均应给予静脉滴注硝酸酯类，例如硝酸甘油初始剂量为0.25ug/kg·min，每5min增加1次剂量，并根据收缩压调整剂量。肺水肿合并高血压是静脉滴注硝普钠的最佳适应证，常从小剂量(10ug/min)开始，并根据血压逐渐增加至合适剂量。利尿剂需适量；当血压明显降低时，可静脉滴注多巴胺(5-15ug/kg.min)和(或)多巴酚丁胺。如存在肾灌注不良时，可使用小剂

7、量多巴胺(<3ug/kg.min)。考虑早期血运重建治疗。1.一般治疗：取坐位，心电、血压和指端氧饱和度监测。2.吸氧：宜使用面罩给氧，流量8～10L/min。经吸氧治疗后PaO2仍不能达到6.6kPa(50mmHg)以上者，需考虑气管插管和辅助呼吸。3.吗啡：一般剂量为每次3～5mg，以1mg/min的速度缓慢静脉注射；无效者，15～30分钟后可重复注射。吗啡有时会引起血压下降甚至休克，常见的副作用还有呕吐。对下壁心肌梗塞者慎用，支气管喘息等慢性肺疾患、意识不清及高碳酸血症者禁用。4.利尿剂：速尿

8、20-80mg静推，并根据病情需要重复给药,或布美他尼肌肉或静脉注射一次0.5～2.0mg，监测每小时尿量和血液动力学改变，注意补钾。5.抗心肌缺血和其他治疗(硝酸酯类、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂醛固酮受体拮抗剂、钙拮抗剂、他汀类药物)。非ST段抬高型心肌梗死：保守治疗外，1）选择性PCI治疗：高危患者（心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压）宜早发病48h内行PCI；中危患者伴ST段压低>=0.1mv，cTnT、I增高者可选用48h内PCI；其余中低危患者宜