急性冠脉综合征合并肾动脉狭窄伴反复肺水肿一例ppt课件.ppt

《急性冠脉综合征合并肾动脉狭窄伴反复肺水肿一例ppt课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、急性冠脉综合征合并肾动脉狭窄伴反复肺水肿一例温岭市第一人民医院心内科林文辉王齐增2015.9.5病史简要王某某（1157319），男，74岁，退休医师，因突发胸闷、胸痛伴呼吸困难7时至温岭一院急救中心就诊。患者2014.1.2.23:50睡眠中突感胸闷、胸骨后压榨样疼痛伴心悸，无咳嗽、咳痰、咯血，取坐位、站立位均不能缓解，持续半小时后逐渐感呼吸困难，但尚能忍受，未就诊。上述症状持续存在，呼吸困难逐渐加重，不能平卧，1.3.7:00被送至温岭一院急救中心。急诊查体Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、体温正常。半卧位，痛苦貌，唇无发绀

2、，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，肺底少许湿罗音，HR102次/分，律齐，无杂音，腹部膨隆，无压痛，移动性浊音阴性，肝脾不大，双下肢无浮肿。既往病史2007年因胆囊结石行胆囊切除手术，2008年、2013年两次因脑梗塞住院治疗，有心绞痛病史20年，高血脂病史10年，糖尿病史3年，近2年有劳力性气促。初步诊断考虑冠心病急性心肌梗死心功能不全（心源性呼吸困难）高血压病3级极高危COPD待排急诊处置心电图、心梗指标、血常规、生化、血气分析、BNP、心内科会诊；心电、血压、氧饱和度监测；吸氧、硝酸甘油、拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、喘定等。检查检验结果心电图：

3、V1、V2QS型，广泛导联ST-T改变；心梗指标（7:20）：CK-MB3.9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.64ng/ml，心梗指标（9:15）：CK-MB12.6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.13ng/ml，血常规（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；血糖（7:20）：10.2mmol/l；肝肾功能电解质（7:20）：正常；血气分析（10:40）：PH7.18、Paco227.4mmHg、PaO291.8mmHg、BE-7.5mmol/l、HCO3-1

4、8.2mmol/l；BNP（10:40）：745pg/ml。心电图病情演变呼吸困难进一步加重，10:30再次心内科会诊及请ICU会诊；病人表现为：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，双肺呼吸音极低，少许低调哮鸣音，肺底少许湿罗音。此时诊断考虑冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？冠心病、缺血性心肌病、心功能不全？合并肺源性呼吸困难？（气胸？哮喘？COPD感染？）进一步急诊处置及病情演变速尿、甲强龙、舒喘灵、吗啡等处理无效，11:45气管插管，急诊胸部CT检查后收入ICU。急诊胸部CTICU总体处理方案监测：有创血压、

5、中心静脉压、心电、氧饱和度、进出量等；呼吸机辅助通气；药物治疗：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷）、调脂（立普妥）、镇静（丙泊酚）、抗炎、利尿、护心等。ICU内的病情变化1.3.13:00血压下降，应用去甲肾上腺素；心超检查：LAD26mm、LVDd51mm、LVDs43mm、EF33%，左室壁整体收缩活动减弱；心梗指标（17:00）：CK-MB76.4ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI26.8ng/ml，病情逐渐好转，1.5停去甲肾上腺素，拔气管插管，R18-23次/分，Bp110-160/60-70mmHg，HR8

6、1-103次/分；床头胸片（1.6）：肺水肿伴右下肺炎。床头胸片（1.6）1.6-1.8反复胸闷、呼吸困难，发作时心率加快，血压升高，肺部少许罗音无明显变化，CVP无明显变化，为10mmHg左右，心电图提示T波略变化，调节硝酸甘油剂量、加用速尿、吗啡能缓解。此时诊断考虑嗜铬细胞瘤？肾动脉狭窄？冠脉多支病变并严重狭窄？心脏其他问题？相应措施1.8腹部B超：肾多发囊肿，肝脾肾上腺正常，肾动脉显示不清；1.8心超复查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收缩活动正常，舒张功能不全；尽早冠脉介入治疗。冠脉介入结果（1.8）冠脉介

7、入术后病情冠脉介入术后平卧位无胸闷胸痛发作，咳嗽、咳少许白痰，生命体征平稳，肺底仍少许湿罗音，床头胸片（1.9）：肺水肿伴右下肺炎。1.9转入心内科治疗。病情逐日好转，能下床活动。血常规（1.13）：WBC7.13*10E9/l、N64.0%、Hb96g/l、PT275*10E9/l。床头胸片（1.9）1.14凌晨2时再发胸闷、呼吸困难，呈端坐呼吸，难以忍受，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齐，无杂音，两肺广泛低调哮鸣音，无明显湿罗音，经吗啡、硝酸甘油、速尿、喘定等处理好转，能平卧，Bp110/65mmHg、P90次/分、R2

8、0次/分、T37.5℃，但哮鸣音仍存在，湿罗音不明显，胸部CT（1.14）：慢支