《急性冠脉综合征》ppt课件

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1、急性冠脉综合征武汉大学人民医院心内科李晓艳定义急性冠脉综合征:由于心肌急性缺血而导致的一系列临床表现，它包括不稳定心绞痛（UA），非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevationSTElevationUnstableAnginaNSTEMINQMIQwMIMyocardialInfarction病理生理：稳定和不稳定斑块不稳定斑块稳定斑块ThinfibrouscapThrombusThickfibrouscapSmoothmusclecellsLipidrichcorea

2、ndmacrophagesMediaNormalvesselMinimalCADRegressionSevereCADExpansionovercome:lumennarrowsCompensatoryexpansionmaintainsconstantlumenProgressionModerateCADAdaptedfromGlagovetal.NEnglJMed1987;316:1371-1375.Glagov冠脉重构学说3.1mm3.1mm血管造影未能发现冠脉血管重构急性冠状动脉综合征分类演变80年代以前:〝透壁〞和〝非透壁〞心肌梗死80-90年代初:〝Q

3、波〞和〝无Q波〞心肌梗死90年代以来:〝ST段抬高性ACS〞和〝非ST段抬高性ACS〞，后者包括无Q波心肌梗死和不稳定型心绞痛欧洲心脏病学会：无ST段抬高的急性冠状动脉综合征占全部该综合征病人的半数以上，已超出ST段抬高心肌梗死我国病人比例的变化趋势与欧洲一致为什么需要新的分类标准？强调了早期干预的重要性：透壁/非透壁或Q波/无Q波都是心肌坏死的表现或后果。近年来我们已经有了避免心肌梗死或限制梗死面积的有效早期干预方法(抗栓、溶栓、介入干预)，应在Q波出现之前早期干预，而ST段抬高是干预的早期标记ST段抬高与无ST段抬高的急性冠状动脉综合征干预对象不同ACS的发病机

4、制：两条主线不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定斑块内富含脂质，内面的覆盖薄弱，存在大量炎性细胞，容易破裂血栓学说大多数ST段抬高心肌梗死的血栓主要成分为纤维蛋白，被称为〝红血栓〞大多数无ST段抬高的急性冠状动脉综合征的血栓主要成分为血小板，为"白血栓"或"灰血栓"不能用单一的线性思路理解ACS炎症反应脂质代谢斑块动力学血小板凝血系统ACS干预对策的演变60年代以前治疗手段消极，死亡率很高主要治疗手段是长期卧床，休息和止痛，这些手段不能改变病人的预后60-80年代——CCU时代，干预是被动干预的是AMI时心肌坏死后的并发症连续监测心电活动的监护仪，直流电复律除颤器和抗心律

5、失常药物治疗静脉血管扩张药物和非洋地黄类正性变力性药物以及主动脉内球囊泵(IABP)ACS干预对策的演变80年代以来——血管再通，主动干预的新对策目的：限制和缩小梗死面积，保护左室功能，降低住院死亡率，改善远期预后代表性技术为早期采用经静脉溶栓或直接经皮冠状动脉介入干预(PCI)ACS干预对策的演变ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevationSTElevationUnstableAnginaNSTEMINQMIQwMIMyocardialInfarction诊断症状心电图（18导联，动态变化）血清标记物（心梗三项）血清标记物：CK-MB心肌梗

6、死3~12小时后增高，24小时达峰，持续约48～72小时敏感性不高，不能诊断灶性心肌梗死CK-MB的心肌特异性较差，亦存在于骨骼肌中，骨骼肌损伤时增高早期出现(6小时以内)，可作为急性心肌梗死早期标志物特异性好于CK-MB活性，如推广肌钙蛋白困难，推荐以质量测定代替活性测定血清标记物：CK-MBII血清标记物：肌红蛋白出现早：1～4小时即升高，6~7小时达峰，24小时后消失特异性差：骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病，都可导致其升高可用于ACS早期排除诊断的重要指标再梗死的诊断：结合临床，如肌红蛋白重新升高，应考虑为再梗死或梗死延展肌钙蛋白是敏感和特异的心肌坏死标志

7、物判断急性冠状动脉综合征临床预后危险分层，确定治疗方案血清标记物：肌钙蛋白3～12小时即可出现在血中，TnI24小时达峰，持续5～10天；TnT12~48小时达峰，持续5～14天正常人血中不存在，迄今是心肌损伤最特异的标志物敏感性高，可用于诊断微小心肌梗死血清标记物：肌钙蛋白可进行床旁检测可作为就诊较晚心肌梗死的确定诊断指标危险分层指标血清标记物：肌钙蛋白血清标记物心肌肌钙蛋白肌红蛋白-----------------------CK—MBMB同功酶cTnIcTnT分子量(KD)1723338686首先出现(h)1~22~43~42~4100%敏感(h)4~88