二节抗心律失常药

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1、第二节抗心律失常药正常心律是心脏协调而有规律地收缩、舒张，能顺利地完成泵血功能，心脏舒缩活动节律的异常即心律失常（cardiacarrhythmias），可引起心脏泵血功能障碍。一般按心动频数将心律失常分为两大型，即缓慢型和快速型。缓慢型有窦性过缓、传导阻滞等，常用阿托品及异丙肾上腺素治疗。快速型则较复杂，它包括房性早搏、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速及心室颤动等。最早应用的抗心律失常药物是1914年发现的奎尼丁（quinidine），经过医学界数十年的探索与实践，目前已有几十种抗心律失常药可供临床选用。抗心律失常药物对救治

2、严重心律失常病人，发挥了重要作用，但同时也应注意到这类药物具有的不同类型的严重不良反应，如致心律失常作用（proarrhythmias）。合理应用抗心律失常药有赖于对心律失常发生的电生理学机制等的认识。因此，在介绍各类抗心律失常药之前，先讨论心律失常发生的电生理学基础及抗心律失常药的基本电生理作用。一、心律失常的电生理学基础(一)心肌细胞电生理特性组成心肌的细胞大致可将其分为二类。一类为工作细胞，包括心房及心室肌，主要起机械收缩作用，并具有兴奋性及传导性而没有自律性。另一类为自律细胞，是一类特殊分化的心肌细胞，包括P细胞和Purkinje细胞等。它们具有自动产生节律的能力

3、，也具有兴奋性和传导性。1．兴奋性兴奋的产生包括静息电位去极化到阈电位水平以及有关离子通道的激活两个环节，这两方面如发生变化，兴奋性将随之而变化。自律性部分心肌细胞能够在没有外来刺激的条件下,自动地发生节律性兴奋的特性,称为自律性.根据其动作电位0相去极化的速度及超射幅度,又将其分为快反应自律细胞(包括心房传导组织、房室束及浦氏纤维)及慢反应自律细胞（包括窦房结及房室结）。他们电生理特征的主要区别在于快反应细胞的自律性主要是由于Na+内流所产生，而慢反应细胞则由于Ca2+内流所产生。3．传导性心肌细胞膜的任何部位产生的兴奋不但可以沿整个细胞膜扩布且可通过闰盘传递到另一个心

4、肌细胞，从而引起整个心肌的兴奋和收缩。衡量传导性的指标是动作电位沿细胞膜扩布的速度。影响传导速度的因素很多，其中静息电位与兴奋阈电位之间差值改变对传导速度影响最大。传导速度改变对心律失常的发生和发展起重要作用。（二）心肌细胞的离子流及其通道心肌细胞电生理活动是由于带有不同电荷的离子通过心肌细胞膜上的离子通道进出细胞而造成。心肌细胞离子通道的结构和功能的改变所引起离子流的变化则是近年来心律失常发生机制及抗心律失常药研究的焦点。静息、动作电位的离子流及其通道见图14-2。1．钠通道心肌细胞已见有两种钠通道，一种是存在于心房肌、心室肌细胞和希浦系统（His-purkinjesy

5、stem）的电压依赖性钠通道，它所产生的内向电流INa主要使心肌产生快速除极，引发动作电位，即动作电位的0相。另一种是存在于窦房结和房室结中的非电压依赖性钠通道，它所携带的背景内向电流具有起搏作用。还有一种由Na+携带的内向电流If，通道的选择性不高，可通过多数的阳离子通道，是窦房结、房室结和希浦系统的主要起搏电流。2．钙离子通道目前已克隆出6种电压依赖性钙通道，即L-，N-，T-，P-，Q-和R-型。心肌细胞存在两种，一种是ICa-L，存在于心脏所有细胞，在窦房结和房室结它是主要的起搏电流；在心房肌、心室肌细胞和希浦系统，它主要产生动作电位的平台期。在早后除极所产生的尖

6、端扭转型（torsadesdepoints）心律失常中起主要作用。另一种是ICa-T，多见于心脏传导组织，对调节心脏的自律性有一定的作用。3．钾通道心肌细胞钾通道种类最多，性质复杂，主要有以下几种：内向整流钾通道IK1（inwardrectifierpotassiumcurrent），存在于心房、心室肌及房室结、希浦系统。参与维持静息电位及3期复极化晚期。瞬时外向钾通道Ito（transientoutwardpotassiumcurrent），包括Ito1和Ito2，Ito1可被4-AP阻断，是外向钾电流。Ito2可被Ryanodine阻断，是一种钙依赖性氯电流。在去极化

7、时电压依赖的快速激活和失活，是引起动作电位1相快速复极的主要离子流，Ito在心脏不同部位的分布差异较大。延迟外向整流钾通道IK（delayedrectifierpotassiumcurrent）其激活和失活过程均较慢。参与动作电位2相平台期的终止和3相复极过程。它由三个部分组成，快速激活电流Ikr，缓慢激活电流Iks，超速激活电流Ikur。除此以外，还有ATP敏感钾通道IK（ATP），乙酰胆碱激活钾通道IK（Ach），Ca2+激活钾通道IK（Ca）及氯离子通道ICl等。（三）心律失常的发生机制1．冲动形成障碍(1)正常自律机制