冠状动脉搭桥术后监护

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1、冠状动脉搭桥术后监护安贞医院监护室刘淑媛杜桂芳随着近年来我国居民生活方式的改变，冠心病发病率和死亡率呈上升趋势，已经逐步成为影响国民健康的主要心血管疾病。目前我国冠心病患病率为4.6%，其中城市人群中发病率高达12.4%，农村为2%。人们为治疗冠心病进行不懈的努力，尤其是药物缓释支架广泛使用。虽然CABG手术量逐年下降，但CABG技术已完全成型，治疗多支病变或高危病变患者，与其他治疗相比有明显优势冠心病的危险因素血脂异常吸烟高血压糖尿病腹性肥胖心理社会因素蔬菜水果摄入不足缺乏锻炼缺少适量乙醇摄入有关全球52个国家29

2、972人的研究发现，90%的心肌梗死可由9个可测可控的因素所引发其他危险因素炎症大量流行病学调查与临床研究提示慢性感染与动脉粥样硬化的发生发展有一定相关性。冠状动脉粥样硬化的斑块内存在巨细胞病毒或肺炎支原体。最近一些研究表明，牙周炎可能会引起冠心病，动物实验表明，口腔微生物注入血液会导致动脉粥样硬化。高半胱氨酸高尿酸感染性疾病结核栓塞自体免疫性疾病系统性红斑狼疮类风湿性关节炎血管炎白塞氏病川崎病川崎病（Kawasaki’sDisease）又称皮肤粘膜淋巴结综合症（Mucocutaneouslymphnodesyndr

3、ome,MCLS）—1967年日本川崎富作首次报告。—1979年、1982年、1985年日本曾有3次大流行。—在美、韩一些城市每2-4年流行一次，年龄2月-5岁，男女比例1.3-1.5:1。—1983-1986年我国27个城市72所医院川崎病初步调查共965例，男女比例1.4:1。—亚、欧、美、澳洲及南非等均有报告。临床表现：—持续发热>5天、双侧结膜充血、多形红斑。—口唇发红、杨梅舌、口腔及咽部粘膜充血。—发病初期手足硬肿，掌跖发红，恢复期手指尖脱皮。—颈部淋巴结肿大。—心动过速、奔马律、心脏杂音、腹泻呕吐、黄疸、

4、咳嗽、嗜睡或烦躁。表1川崎病的临床和病理分期分期病程日数临床表现病理改变Ⅰ（急性期）≤10天发热、结膜充血，皮疹、口腔急性冠状动脉周围炎及其它病变、淋巴结肿大。部位的动脉炎，全心炎。Ⅱ（亚急性期）12～28天烦躁、脱皮、心脏表现（心急性冠状动脉炎及动脉瘤，有包渗液、房室瓣反流、心衰)，梗阻或血栓形成冠状动脉瘤形成。Ⅲ（恢复早期）28～45天恢复正常或遗留心脏特征。冠状动脉亚急性炎变，动脉瘤，炎变逐渐消退。Ⅳ（恢复晚期）＞50天同上瘢痂形成，仍可有动脉瘤，冠状动脉钙化、狭窄和再通，心肌纤维化，可发展为缺血性心脏病—冠状

5、动脉受累的比例约为15~25%—据Tseng等人报道冠状动脉病变的发生率为：<1岁35%1-2岁13%~18%>2岁10%>8岁10%—据Newburger等人报道冠状动脉瘤的发生率为：>8岁21%—急性期冠状动脉瘤50~60%2年内消退。—5%的川崎病患儿发展为缺血性心脏病。—2%发展为心梗，死亡率为1%。CABG时机的选择<8岁的儿童再狭窄率很高，手术尽量延迟至13岁以后川崎病冠状动脉瘤川崎病病史心绞痛或心梗ECG造影诊断手术随访例1（男性、14岁）陈晨20月，1月前心前区疼痛半月余心前区痛伴胸闷憋气。广泛急性前

6、壁心梗。左主干巨大瘤样扩张，右冠多发串珠样瘤样扩张。多发性冠状动脉瘤、左前降冠状动脉闭塞、急性前侧壁心梗。非体外循环下行左乳内与前降支端侧吻合。山西：1.5年后心电图正常症状减轻例2（男性、14岁）王晓东10年，间断性胸痛6年6年前开始，每月发作4-5次。ST压低，T倒置，可见u波，V3见Tu混合波。右冠巨大瘤样扩张、闭塞，左前降支及回旋支近段串珠状动脉瘤形成冠状动脉瘤、缺血性心脏病。非体外循环下行冠状动脉搭桥。贵州：1.5年后心电图正常症状减轻例3（男性、23岁）于燕程3岁持续高热2年前无诱因胸痛胸闷异常Q波左主干

7、、回旋支管壁不规则，前降支、右冠巨大多发瘤样扩张，肝、胰动脉受累多发冠状动脉瘤非体外循环下行冠状动脉搭桥+右冠状动脉瘤切除河北无随访例4（男性、19岁）王鑫心绞痛冠状动脉瘤非体外循环下行冠状动脉搭桥贵州例5（男性、22岁）王璇幼时有发烧史急性心梗25日前间隔心梗侧壁心梗ST-T波异常Q-T时间延长左右冠状动脉近端动脉瘤形成，心尖部室壁瘤形成，节段性室壁运动异常EF26%巨大冠状动脉瘤，广泛前壁心梗体外循环下行冠状动脉搭桥，术后应用IABP、BVS5000辅助贵州：在全球医疗条件比较好的国家，川崎病已取代风湿热成为儿童

8、获得性心血管病的首要病因，对冠状动脉瘤术后随访川崎病患儿临床症状消失后，作心电图及B超复查，往往无法显示冠状动脉远端的病变，易造成完全治愈的假象目前国外对川崎病患儿进行冠状动脉造影检查已成为常规冠状动脉旁路移植术的适应症左主干病变多支病变两支病变合并前降支近段病变合并室壁瘤合并其它外科疾病如瓣膜病、主动脉瘤或夹层、冠状动脉瘤、肌桥等介入治疗效果