冠状动脉搭桥术后监护石丽

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1、冠状动脉搭桥术后监护中国医学科学院阜外心血管病医院成人中心ICU石丽心脏是谁供氧决定冠脉血流量（CBF）的因素舒张期的主动脉压(舒张压)和舒张期的长短(与心率有关)是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。1．主动脉血压舒张压升高，则冠脉血流量增多2．冠脉阻力3.心率心率加快时，心舒期缩短，冠脉血流量减少4.血液粘滞性什么是冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥的材料通常说的三支病变？外科搭桥类型？单纯CABG：经体外循环行CABG和非体外循环行CABGCABG室壁瘤切除术和室壁瘤闭式折叠术CABG+瓣膜置换术CABG

2、+干细胞移植外科CABG＋内科介入围术期监护▲了解术前▲知晓术中▲看好术后影响手术效果的危险因素老年人危重症（评价）女性病人冠脉细小，吻合困难，畅通率低。肥胖病人EF低合并患有高血压合并患有糖尿病合并患有肾功能不全合并患有肺疾病合并瓣膜疾患周围血管疾病（经动脉、肾动脉、脑动脉等）术前评估冠状动脉状况血小板、出凝血功能、用药情况。吸烟史？哮喘？肺功？过敏BP、HR、卧床？营养？社会、家庭背景，精神状态？同期并发症……术中情况什么手术（桥、瘤、瓣…）体外、非体，转机/心阻,意外何种辅助（起搏器、IABP

3、、左心辅助…）用药辅助循环的应用辅助人群危重冠心病患者进行抢救并争取手术机会脱离CPB有困难者顺利脱机后严重低心排者、并发心梗辅助循环方法：主动脉内球囊反搏心室辅助（左心转流、心室辅助泵)心肺辅助（ECMO）床旁血滤（CRRT）氧的供需平衡血流动力学监测足够的心排血量预防心律失常减少渗、出血良好的肺功能和动脉氧和辅助（药品、仪器）减少和有效护理术后并发症术后监护原则术后处理原则水、电解质、酸碱平衡保证麻醉恢复过程的平稳维持稳定的循环功能及时有效的药物辅助治疗防治术后并发症=Supply冠状动脉开放

4、程度冠状动脉阻力调节舒张期灌注压梯度（平均动脉压与舒张期左室压力差）舒张期时间冠状动脉侧枝血流Demand心率心肌收缩力室壁张力（心室容量动脉收缩压）MVO2（心肌的氧供耗）氧的供需平衡决定心肌氧供和氧耗的因素CABG病人围术期特点术后早期保证心肌氧供的因素稳定的循环状态良好的心肌灌注压水平有效的冠状动脉痉挛预防措施正常的动脉血氧水平维持满意的氧供氧浓度——通气——血氧容量术后早期减少心肌氧耗的因素控制围术期高血压减慢心率保持良好的呼吸功能减少病人不良反应降低耗氧因素镇静——BP、HR、T——前

5、后负荷——药物——心功——人为因素(吸痰、拔管、操作、搬动等）血流动力学监测血流动力学监测手段多参数连续心电监护标准导联的ECGSwan-Ganz导管CCO-SVO2仪连续的超声心动检查X-ray胸片检查Swan-Ganz导管CCO-SVO2仪RAPRVPPCWP早期血流动力学动态监护目的通过血流动力学动态监测自动、连续评估及时发现变化评估干预反应马上干预预防并治疗术后早期低心排早期合并肺动脉高压、围术期心梗、心功不全为临床治疗用药提供及时的信息足够的心排血量Swan-Ganz导管肺动脉导管是四腔或

6、六腔导管依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉的导管。是应用热稀释法通过一系列的血液动力学的监测数据测量心输出量的导管。Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管可提供非常有用的信息右房压（RAP）代表中心静脉压。正常值为6mmHg-12mmHg。反映血容量、静脉血管张力及右心功能状态。右室压（RVP）正常值为20mmHg-30mmHg/0mmHg-5mmHg（收缩压/舒张压）。反映右室功能，特别当右室流出道异常时，右室压会发生变化。肺动脉压（PAP）正常值为15mmHg-2

7、5mmHg/5mmHg-12mmHg（收缩压/舒张压）。主要反映肺动脉血管张力，当肺动脉收缩压力超过30mmHg时，临床即诊断为肺动脉高压。肺动脉嵌入压（PCWP）间接代表左房压和左室舒张末压。正常值为5mmHg-12mmHg。反映血容量、左心功能等。血流动力学护理Swan-Ganz掌握各部位参数的正常值并准确记录注意病人的体位变化、烦躁、吸痰、拔气管插管、拍床旁X光片等操作均可引起导管的位置移动，及时调整，确保数据的准确性。换能器可放置任何高度但应随时保持和心脏在同一水平。测量导管的压力数

8、据前、体位改变或对监测数据有疑义时，须校对零点。置管操作到达心腔时，应将前端的气囊孔置于气囊充气状态；撤除导管时，应将气囊孔放气后再行导管拔除（避免心内膜、瓣膜等的刺激及损伤）血流动力学护理Swan-Ganz置管后依据Swan-Ganz导管插入深度和所在不同部位的压力波形及床旁X光片结果，排除Swan-Ganz导管插入过深、导管在心内盘绕、导管打折等问题。观察并排除导管引发的心律失常应用Swan-Ganz导管监测PCWP时，避免气囊充气过度（充气量>1.5ml