代偿期肝硬化中医诊疗优化方案.doc

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1、肝积病（代偿期肝硬化）中医诊疗优化方案重庆市中医院肝病科一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》GB/T16751.1—1997:13页。肝积病因多种病因导致肝络瘀滞不通，肝体失却柔润，疏泄失职。以右胁痛，或胁下肿块，腹胀纳少及肝瘀征候为主要临床表现的肝积类疾病。（1）有肝着病史（2）四诊资料望诊：精神稍差，神情稍显萎顿，部分可见蜘蛛痣、肝掌，或不同程度的面色晦暗和纸币纹。舌质稍暗或可见瘀点瘀斑，舌下脉络紫暗增宽曲张或散在瘀点。闻诊：酒精性肝硬化可

2、有异常气味。问诊：主诉右上腹隐痛或刺痛或胀痛不适，食欲减退、消化不良、腹泻，乏力、恶心呕吐等症状。切诊：部分胁下可触及肿块，质地稍硬。脉象：弦细、涩、滑等。2、西医诊断（1）临床表现：①症状缺乏特异性：可无症状或症状较轻，且多呈间歇性，多因劳累而出现，经休息后可缓解。主要可见乏力、食欲减退、消化不良、恶心呕吐、右上腹疼痛和腹泻等症状。其中以肝区不适、乏力和食欲不振出现较早，且较突出。②体征不明显：肝硬化代偿期全身状况一般无明显异常，肝脏不肿大或轻度肿大，部分患者伴有脾肿大，也可出现蜘蛛痣、肝掌和不

3、同程度的面色晦暗。（2）实验室资料：血清白蛋白≥35g/L，胆红素＜51.3μmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ－谷氨酰转肽酶（GGT）可轻度升高。血常规检查正常或白细胞、血小板计数异常或白细胞、血小板计数异常、血红蛋白和红细胞异常。血清透明质酸(HA)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、层粘连蛋白(LN)增高，尤其是血清透明质酸(HA)高于4倍正常值。（3）影像学资料：①B超或彩超：常见肝大或正常大小，形态正常，包膜欠光滑，实质回

4、声增粗不均质，肝静脉变细，血管走行不正常。门静脉内径≥1.25cm＜1.5cm。脾大，厚度>4cm，脾静脉内径≥0.8cm＜1.2cm。（本院三次半年或三家三甲医院检查，两次以上诊断为肝硬化）。②CT表现：肝脏大小的变化：肝各叶大小的比例关系大致正常，肝左叶外侧段及尾状叶增大较为常见。肝脏形态及密度变化：肝表面可见边缘变钝；肝实质密度一般与正常肝无明显改变。有部分脂肪变性时，肝密度不均一。肝硬化再生结节显示为相对高密度，CT动态扫描可见明显增强染色征象。动态观察无增大趋势。门静脉高压表现：脾大、脾

5、静脉及门静脉曲张，扩张。（4）Fibroscan（肝纤维化扫描仪）检查：肝脏硬度值Stiffness（KPa）≥17.5。（5）肝组织病理学检查：肝组织苏木精-伊红、Masson三色和/或网状纤维染色，可见纤维组织不同程度的增生（S4）。代偿期肝硬化的诊断依据之一：1．有病毒性肝炎，长期饮酒等有关病史；2．影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。3．一般属C

6、hild-PughA级，或部分B级。。参阅《慢性乙型肝炎肝炎防治指南》2010年版代偿期肝硬化的诊断依据之二：主要依据1．内镜或食管吞钡X线检查：可见食管胃底静脉曲张。2．B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状；或门静脉直径≥1.2cm＜1.5cm；或脾脏增大，脾静脉直径≥0.8cm＜1.2cm。3．CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例>0.65，脾大。次要依据1．体征：肝病面容(面色晦黯无华)，可见多个蜘蛛痣，肝掌，黄疸，下肢水肿，肝脏质地偏硬，

7、脾大。2．Fibroscan（肝纤维化扫描仪）检查：肝脏硬度值Stiffness（KPa）≥17.5。3．实验室资料：同上。主要依据任1项结合部分次要依据，可以确诊。（参阅相关文献，科室自拟标准）（二）证侯诊断1、代偿期肝硬化的基本症侯：在原有慢性肝脏炎症的中医症候基础上可出现不同的征候表现。（1）可有肝脾气虚表现：如精神稍差或紧张，神情稍显萎顿，右上腹隐痛或胀痛不适，乏力、食欲减退、消化不良、恶心呕吐、腹泻等症状。（2）有不同程度的瘀血表现：如右上腹隐痛或刺痛，蜘蛛痣、肝掌，或不同程度的面色晦暗

8、和纸币纹。舌质稍暗或可见瘀点瘀斑，舌下脉络紫暗增宽曲张或散在瘀点。部分胁下可触及肿块，质地稍硬。脉象：弦细涩等。（3）其他不同因素的影响：部分患者可因季节气候饮食情志或特殊体质的不同，而出现短时间的湿热，瘀热，郁热等表现。2、常见证侯特征（1）、气虚络阻证：胁肋虚闷刺痛或坠胀；胁肋下或见症块；精神疲乏，忧郁胆怯；视物不清，或眼前幻影；四肢麻木或痿弱无力。面色青黄或晦暗，舌质淡紫，脉沉弱而弦或脉沉涩。（2）、湿热蕴结证：胸闷胁痛，口苦纳呆，胃脘胀闷，恶心呕吐，目赤或目黄身黄，小便黄赤