肝硬化失代偿期诊疗规范

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1、失代偿期肝硬化诊疗规范诊断失代偿期肝硬化诊断依据：①有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；③肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿；④B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。代偿期肝硬化的临床诊断常有困难，对慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒者应长期密切随访，注意肝脾情况及肝功能试验的变化，如发现肝硬度增加，或有脾大，或肝功能异常变化，B超检查显示肝实质回声不均等变

2、化，应注意早期肝硬化，必要时肝穿刺活检可获确诊。完整的诊断应包括病因、病期、病理和并发症，如“乙型病毒性肝炎肝硬化(失代偿期)，大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血”的诊断。同时，对肝脏储备功能的评估不但有助预后估计，且对治疗方案的选择具有重要意义，临床常用Child_Pugh分级来评估。改良Child-Pugh肝功能分级方案指标异常程度的分数123脑病无1～2度3～4度腹水无轻中等胆红素（mg/dl）1～22～3>3白蛋白(g/dl)>3.52.8～3.5＜2.8凝血酶原时间延长(秒)1～44～6>6PBC

3、时胆红素（mg/dl）1～44～10>10注：5～6分属A级；7～9分为B级；10～15分为C级。鉴别诊断1．肝脾肿大的鉴别诊断如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可作肝穿刺活检。2．腹水的鉴别诊断腹水有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。根据病史及临床表现、有关检查及腹水检查，与肝硬化腹水鉴别并不困难，必要时作腹腔镜检查常可确诊。3．肝硬化并发症的鉴别诊断如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断。治疗本病目前无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化

4、进一步发展，后期积极防治并发症，及至终末期则只能有赖于肝移植。(一)一般治疗1．休息代偿期患者宜适当减少活动、避免劳累、保证休息，失代偿期尤当出现并发症时患者需卧床休息。2．饮食以高热量、高蛋白(肝性脑病时饮食限制蛋白质)和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒，忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。3．支持疗法病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。(二)抗纤维化治疗尽管对抗纤维化进行了大量研究，目前尚

5、无有肯定作用的药物。事实上，治疗原发病，以防止起始病因所致的肝脏炎症坏死，即可一定程度上起到防止肝纤维化发展的作用。对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治疗。1．慢性乙型肝炎中华医学会肝病分会推荐治疗方案如下：(1))肝功能代偿期乙型肝炎肝硬化患者，治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。①拉米夫定：100mg，每日1次口服，无固定疗程，需长期应用。②阿德福韦酯：对出现YMDD变异后病情加重的患者加用阿德福韦酯有较好效果，每日1次，10mg口服，无固定疗程，需长期应用。③恩替卡韦：耐药率低

6、，有效率高，无固定疗程，需长期应用。④干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。(2)肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者，治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，肝功能失代偿患者禁忌使用。对于病毒复制活跃和炎症活动的肝功能失代偿肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随

7、意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他能治疗耐药变异病毒的核苷(酸)类似物。2．慢性丙型肝炎积极抗病毒治疗可以减轻肝损害，延缓肝硬化的发展。目前美国肝病学会推荐治疗方案如下：(1)肝功能代偿的肝硬化(Child_nlghA级)患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。方案如下：1)PEG-IFNa联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFNa-2a180μg每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg／d，至12周时检测HCV

8、RNA：①如HCVRNA下降幅度<2个对数级，则考虑停药。②如HCVRNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测界限，继续治疗至48周。③如HCVRNA未转阴，但下降≥2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察；2)普通干扰素联合利巴韦林治疗方案：IFNa3—5Mu，隔日1次肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg／d，建议治疗48周；3)