问诊思路——肝硬化失代偿期

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1、标准病人问诊——肝硬化失代偿并上消化道出血撰写人：黄瑾1.介绍自己，寒暄进入沟通的第一步。您好，我是消化科临床药师，我姓×，请问您贵姓？今年多大年纪了？（注解：要亲切，随和，不能生硬，要让患者一接触就感受到温暖和不抵触。）-姓蔡，今年63岁。我来了解一下您这次发病的情况，帮助您制定下一步治疗方案。有几个问题问一下，好吗？（注解：说明来意，争取配合。）-好的。2.了解现病史您这次是怎么不舒服入院的？什么原因来医院看的？（注解：从病人的主要疾苦入手，了解现病史，体现同情心）-呕吐暗红色血液伴胃内容物3次约100ml，解黑便数次。这个情况是从什么时候开始的？（了解患病的时长，

2、最好获得准确的时间。）-08年5月，食欲不振，乏力，呕血。08年5月，到现在已经有两年半时间了，是吧？（注解：重复时间，确认病程）-是的，差不多。您能不能告诉我每次的呕血量大概是多少？每次呕出物的颜色？是吃得东西还是水样的东西？（注解：对主要病症，要尽量了解细节，作出诊断。）-量约1000ml，当时还有其他什么不适？（有没有疼痛？心慌？出虚汗？头晕？）-伴乏力、头晕，后来有没有再发过？-09年8月再次出现呕鲜血，量约500ml。09年10月自觉腹胀且进行性加重，双下肢水肿，于当地医院对症治疗。3.了解既往史，为综合评估病情，制定给药计划做准备以前有没有得过其他什么疾病？

3、（注解：一方面为了了解既往病史，一方面开始鉴别诊断。）-十二指肠球部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂，肝硬化5高血压有吗？心脏病？糖尿病？（注解：病人没有主动提，这是可以封闭式提问，缩小范围，获得病人的确认。）-没有。那您的胃病和肝病是怎么发现的？（做了哪些检查？当时诊断的结果是什么？）-09年5月查胃镜提示：幽门螺杆菌阳性+++，十二指肠球部多发溃疡，胃底静脉曲张，非萎缩性胃炎伴糜烂；腹部B超：肝硬化并腹水，脾大，胆石症，右侧胸腔积液。这次入院做了哪些检查？（血液？影像？其他？）-11月5日B超：胰腺周围实性结节，考虑肿大淋巴结，肝硬化，脾大，腹腔积液，胆囊继发改变，胆囊结石

4、。脚有没有肿？皮肤有没有黄？有没有疼痛的情况？-有肿。（顺势检查腿脚肿涨情况。）生病以来，胃口还好吧？大小便正常吗？体重有什么变化吗？（而不应该问体重有下降吗？）-瘦了2-3斤4.了解既往用药史，掌握患者的用药依从性。上次发现肝硬化时，用了什么药？（没必要问在哪家医院治疗的？但可以问多长时间缓解的？）-09年8月查血色素低至3g以下，予以输血等对症治疗后好转。奥美拉唑，阿莫西林，克拉霉素，凝血酶粉，速尿，螺内酯，养血饮，心得安，优思弗，天晴甘平（注解：尽量让病人回忆一下主要药物的名字，最好能复述使用的方法，用以判断患者的依从性。有些病人高血压药物使用时用时停，擅自加量都

5、是造成效果不佳的原因。如果患者不能清楚的记得药物名称，可以请他提供病历本等，不得逼问患者，易造成患者反感。）医生说你有胃溃疡，给你吃什么药治疗了吗？（病比较多，拆解开来，尽量考察病人是否知道每种药用于什么病的治疗。）-吃了洛赛克。以前有没有对什么药物过敏？有对什么食物过敏的吗？-都没有。5您用过青霉素吗？头孢菌素有没有用过？（注解：患者可能会遗漏，明确指出药物名称，再次确认药物过敏史？）-不记得了。5.家常式了解患者的生活习惯做什么工作啊？小孩多大了？上学了？老伴陪你呢？他身体挺好的？平时都喜欢吃什么呀？酸的？辣的？咸的？大肉？（判断患者生活习惯饮食）再问最后一个问题：

6、您以前抽烟，喝酒吗？（喝的多吗？每天喝多少？一杯，半瓶？）（注意控制问诊的时间和病人的反应，如果时间较长，病人表现出不耐烦或者病体虚弱无法继续对话，应及时结束问诊。）好，我没有别的问题了，您在这放心治疗，我们再研究一下你的情况。你休息吧。谢谢。问诊宗旨1.以制定药学评价和监护为目的，进行问诊。2.要点3.主诉部分：了解患者入院主要症状4.现病史：主要临床表现，实验室检查，所获得信息均为后期监护和评价为目的。了解重点脏器的功能。5.既往史：了解合并疾病，重点了解可能合并用药。6.个人史：与疾病治疗效果或不良反应相关的重要信息是问诊重点。7.补充部分：以前的医疗文书核对药品

7、名称，用法用量；询问家属相关情况；简单的体检：视诊（黄疸、营养状况、蜘蛛痣、腹水），触诊（压痛、反跳痛、静脉曲张、）指标异常程度记分指标异常程度记分该患者得分123肝性脑病 无1～2期 3～4期腹水无轻中度及以上血清胆红素（μ ＜34.2 34.2～51.3＞51.35mol/L）血清白蛋白(g/L)≥3528～34 ＜28凝血酶原时间(秒) ≤14 15～17≥18腹水分有三度。有二种分法：1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二