全身麻醉联合局麻在再次剖宫产术中的应用

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1、全身麻醉联合局麻在再次剖宫产术中的应用李显涛1晏霞1刘长红1吴荷1钟永军2（通讯作者）（1重庆市永川区妇女儿童医院麻醉科402160）（2重庆市永川区中医院麻醉科402160）【关键词】全身麻醉；局部浸润麻醉；再次剖宫产【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）08-0360-02麻醉是剖宫产手术中的一个关键环节，临床通常选用的麻醉方式为：椎管内麻醉（硬膜外阻滞、脊麻-硬膜外联合阻滞）。但是很大部分产妇存在椎管内麻醉禁忌，只能实施局部浸润麻醉和/或全身麻醉。而其中一部分再次剖宫产孕妇手术时，局部浸润麻醉镇痛效果不完善，从

2、而增加产妇的痛苦和手术操作的难度;全身麻醉能克服这些缺点，但由于大多静脉麻醉药易通过胎盘屏障，有增加新生儿呼吸循环抑制的危险。因此，为了解决这些问题，最近几年来我在医院为25例有椎管内麻醉禁忌的择期再次剖宫产采用全身麻醉联合局部浸润麻醉方法，做到产妇无痛苦、母婴安全、手术顺利，取得了满意的麻醉效果，现总结如下。1.资料与方法1.1一般资料25例择期再次剖宫产病例，术前常规禁食、禁饮，ASAII级,25-35岁，体重62-78kg，妊娠36-39周，其中17例为血小板减少及凝血功能异常，5例腰椎陈旧性骨折，3例脊柱畸形。1.2麻醉方法建立静脉通道，输入平衡液5

3、00ml,常规监测心电图、无创动脉血压、脉搏、血氧饱和度、呼末二氧化碳分压。准备好气管插管全身麻醉所有器械，面罩吸氧。手术的各项准备及消毒铺巾完成后，静脉推注氯胺酮0.5-lmg/kg超前镇痛同时由术者用1%利多卡因20-30ml腹部切口逐层浸润麻醉。手术医生估计腹腔无粘连、胎头娩出无困难的同时静脉依次缓推丙泊酚l-2mg/kg、琥珀肭碱l-2mg/kg,后行快速气管插管。胎儿娩出时迅速钳闭脐带，同时加深麻醉：静脉推注咪哇安定0.02-0.04mg/kg、芬太尼2-3ug/kg、丙泊酚5-10mg/(kg.h)静脉持续泵注。根据手术吋间长短，术中用维库溴胺维

4、持肌松，丙泊酚至手术结束前5min停药。1.结果20例产妇麻醉效果满意，均顺利完成手术，手术吋间50-lOOmin，麻醉及手术期间血流动力学均较稳定，冇2例由于胎盘植入，出血量少于400ml，血压轻度下降，经术中加快补平衡液1000ml、羟乙基淀粉500ml和益母草2ml加强宫缩等对症处理，血压很快恢复正常，尿量300ml,术毕2-lOmin苏醒，顺利拔出气管导管。无一例出现呕吐，反流及误吸。术后冋访无一例麻醉相关并发症发生。胎儿娩出lmin、5min、Apgar评分均在8分以上。2.讨论随着近年来剖宫产率的逐年上升，如何使剖宫产术，尤其是再次剖宫产需行全身

5、麻醉的孕妇及新生儿更加安全可靠己成为麻醉和产科最关注的问题之一。腹壁和盆腔粘连是腹部手术术后常见的并发症。因腹壁、腹膜、肠管、大网膜、膀胱与子宫广泛粘连而致开腹困难或子宫下段不能暴露，造成再次剖宫产术吋从切皮到进入子宫将胎儿取出的吋间普遍延长。原红霞［1】等对293例再次剖宫产行切皮至胎儿娩出时间统计为:14.43±5.81min。与我院的统计吋间(平均15.1min)相一致。再次剖宫产手术如果采取单纯局部浸润麻醉，患者术中不仅疼痛不适，而且腹壁肌肉不能松弛给产科医生操作增加了难度，甚至可能发生胎儿娩出闲难。全身麻醉可消除产妇恐惧心理，腹壁肌陶

6、松弛，产妇循环相对稳定和好通气，但全身麻醉诱导至胎儿取出吋间的延长，可影响新生儿Apgar评分，增加新生儿窒息的可能性，特别是再次剖宫产，胎儿娩出吋间更长。有报道全麻诱导至胎儿取出时间越长，Apgar评分逐渐降低，娩出时间超过12min,新生儿窒息发生率越高［2】。因此，本人在临床上采用局部浸润麻醉联合全身麻，既避免局部浸润麻醉不足，又可以降低大剂量全身麻醉用药对胎儿呼吸循环抑制。麻醉药和麻醉性镇痛药都冇不程度的中枢抑制作用，II均冇一定数量通过胎盘屏障，所以此类患者用药的关键在于对所用药物的选择和用药吋机的选择。为了保证胎儿生命安全，需要尽可能选择对胎儿影

7、响小的药物，冋吋要在药物进入胎儿体内高峰期前取出。故选用1%利多卡因作为局麻药，氯胺酮、丙泊酚、芬太尼、咪达唑仑、琥珀胆碱为全麻诱导药。利多卡因为酰胺类局麻药，主要经过肝脏的酶作用而火活，渗透性强、作用可靠、作用时间较长，临床应用的浓度和剂量不良反应少，普遍用于产科。氯胺酮属苯环乙呱啶衍生物，脂溶性高，分子量小，母体静注30〜90S即透过胎盘进入胎儿体内，2min达到高峰［3］。有文献认为，静注氯胺酮1〜1.5mg/kg,断肪1时间不超过7nlin，均不会产生明显宫内抑制［4】。丙泊酚起效快，维持时间短苏醒迅速，可透过胎盘，大剂量使用(超过2.5mg/kg)

8、可抑制新生呼吸；琥珀胆碱其脂溶性较低且迅速被胆碱酯酶