《病历书写与医院》ppt课件

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1、病历书写与医院管理杨建南中国卫生信息学会医院统计专业委员会委员四川省卫生信息学会常务理事四川省卫生信息化建设专家组成员四川省医学会病案管理专业委员会委员成都市医学会卫生信息专业委员会委员成都卫生经济学会卫生统计专业委员会副主任委员2006-12-13病历书写与医院管理举证责任倒置医院管理年评价医疗费用偿付医疗质量科研教学病历书写与医院管理病历书写与医疗付费DRGs，国际疾病分类，手术操作分类手术切口分类病历书写基本规范与知情告知四川省住院病历评分标准病历质量控制病历书写与医疗付费医疗付费模式按服务项

2、目支付单病种付费模式DRGs付费模式（DRGsandPPS）按诊断相关分类预付制病例组合：按疾病严重程度分类按资源消耗分类（DRGs）医疗付费模式基于诊断对病人进行分类DRG分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响将病人的疾病与所发生的费用联系起来资源消耗相近的分到一组DRGs的指导思想通过制定统一的疾病诊断分类定额支付标准，达到资源利用标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有助

3、于费用控制DRGs的概念诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups,DRGs）是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素将病人分入500～600个诊断相关组，然后决定该给医院多少补偿DRGs的概念美国基本的DRGs编码是1976年Yale大学卫生研究中心Mill等人在对70万份出院病历总结的基础上研究成功，由美国卫生部财务管理署（HCFA）于1983年公布，疾病诊断是基于ICD-9-CM19

4、88年公布了AP-DRGs1993年公布了APR-DRGs2001年发布了IR-DRGsDRGs的概念除了用于付款分类外，DRG标准还被广泛地应用于医学经济学的研究和医疗质量的控制比较方面DRGs用于医疗费用支出制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在医院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人的疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账ICD9CM第一诊断41091：急性心肌梗塞主要疾病分类MDC5：心血管系统疾病手术操作：球囊扩张术合并症(CC)与并发症(Major

5、)？第二诊断25000：2型糖尿病无并发症CC:NoMajorCC:NoDRG:11171000：系统性红癍狼疮CC:YesMajorCC:NoDRG:11078551:心源性休克CC:NoMajorCC:YesDRG:549心脏病人划分DRG组的逻辑推广应用DRGs的国家和地区美国澳大利亚西班牙瑞士捷克意大利日本中国台湾DRGs与单病种收费不同之处可行性DRGs的局限性我国使用的编码ICD-10，DRGs采用的是ICD-9-CM我国疾病分类编码水平现状DRGs在我国医疗付费方面应用的趋势诊断书写与

6、疾病编码诊断书写与疾病编码医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤疾病诊断的构成病因＋病理＋部位＋临床表现腹痛；发热胸膜炎；结核性胸膜炎肠病毒性脑脊髓炎肺泡细胞癌诊断书写与疾病编码移行上皮细胞癌M8120/3腺癌M8140/3小细胞癌M8041/3心肌梗死I21.9心内膜下(急性)(非透壁性)I21.4慢性I25.8透壁性I21.3后壁（真性）I21.3梅毒性A52.0+,I52.0*主要诊断填写原则本次治疗中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病在前本科治疗的疾病在前已治疗的疾病

7、在前，未治的疾病和陈旧性的情况在后一般不选呼吸循环衰竭为主要诊断一般不选临床症状为主要诊断手术名称书写与编码影响手术编码的修饰成分解剖部位手术方式手术入路手术伴随的其他情况手术目的疾病性质影响手术编码的修饰成分晶状体摘除术〔部位＋术式〕奥狄氏扩约肌切开取石术，经内窥镜〔部位＋术式＋目的＋器械〕手术操作编码步骤主导词→索引→核对类目表视网膜冷冻术冷冻疗法撕裂的修补14.22损害的破坏14.32再附着14.52剖腹探查术探查，腹部54.11钢板内固定取出术去除，固定装置，内部的78.60手术名称的描述与

8、编码激光治疗86.3皮肤或皮下组织损害的破坏术14.24脉络膜损害的破坏术14.34视网膜裂孔修补术14.54视网膜脱离修补术48.33直肠损害的破坏术……………手术名称的描述与编码食管胃的吻合术（胸腔内）42.55食管胃的吻合术（胸骨前或胸前）42.62不用内固定的骨折闭合性复位术79.0_用内固定的骨折闭合性复位术79.1_不用内固定的骨折开放性复位术79.2_用内固定的骨折开放性复位术79.3_手术切口分类切口愈合统计范围只限于初期完全缝合的切口不在统计范围之内