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时间：2020-01-31
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1、医院病历书写规范江油市中坝镇卫生院于春雷病历的概述病历的定义《病历书写基本规范（试行）》第一条：病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总合，包括门（急）诊病历和住院病历。它将病历的范围扩大了。故病历包括：医疗记录+检查报告+影象切片+医患合同+费用清单等。病历文件是国家的档案文件。病历书写规范的重要意义病历书写是来源于实践且指导实践的方法。病历书写是医院医疗质量和学术水平的反映。病历书写是医疗、教学、科研的基本资料。病历书写是医院重要的法律依据。病历书写反映着临床医务工作者的医疗技术、临床思维、治学态度、科学作
2、风和文化素水平。病历的作用一、医疗资源是医疗、教学、科研的第一手资料。二、医疗管理是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。三、医疗文书的证据价值：1、医疗事故技术鉴定的重要依据。2、医疗损害赔偿诉讼案件的重要依据。3医疗保险赔付的重要参考。住院完整病历的书写住院完整病历要求按规定的内容和格式书写，不能随意删除或更改，同时也是训练实习医生系统收集病史、系统检查、归纳和分析能力的最好方法。病历书写的要求一、病历书写的规范与既往要求方面的不同。二、医患合同三、检查结果：既各种辅助检查报告四、医护记录中的医疗记录病历书写的基本要求病历格式和内
3、容方面的不同医嘱单手术同意书、特殊检查或者特殊治疗同意书对辅助检查提出的要求病历书写的规范与既往要求方面的不同
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