医院住院病历书写规范草案

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1、住院病历书写规范草案前言论病历档案的作用及开发利用病历档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程所记录的文件，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料。分住院病历档案和门诊病历档案两类，其中住院病历需要医院存档管理，而门诊病历在一般非住院治疗情况下不作存档处理，患者可将门诊病历档案作为家庭档案的一部分进行管理。   1病历档案的特点   病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性——原始性、真实性和准确性，又有自己的专业特殊性。具体如下：   1.1病历档案的完整性与连续性   以一个患者治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构

2、成一个立卷单位。   1.2病历档案的直接责任者为医疗工作者   病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此之外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。   1.3一个病人入院到出院即构成一件病历档案   1.4病历档案的产生和形成很快、数量大   病历档案是医务人员记录疾病诊疗过程所形成的文件材料，是病人在当次发病中的疾病诊断、病情经过、治疗、护理和疗效的记录，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗及护理经过，真实全面反映疾病诊治的全过程。   2病历档案的作用   作为医院最主要的档案资料，病历档案虽然服务对象单一，但其

3、积累了临床医疗工作经验，反映了每个阶段的医疗质量的情况，因此成为临床医学实践的宝贵信息资源和提高医疗质量和进行医学研究的重要依据，并在民生领域发挥着越来越重要的作用。随着社会的发展，病历档案的作用广泛地应用于公检法取证、保险理赔和医疗纠纷事故鉴定等方面。   2.1有助于提高医疗和科研   病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新，推动医学科学的进步。   2.2有助于医疗纠纷的裁决   当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要

4、依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件。   2.3有助于医疗保险的实施   建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等。   2.4有助于法律监督与保障   病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部

5、记录，具有科学研究和医疗病史的证据；病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。   3病历档案的开发利用   随着人们健康意识和法律意识的不断增强，病历档案的作用越来越受到重视。因此，要充分挖掘档案信息资源，积极为社会建设服务，使档案中的潜在价值转化为现实生产力，推动社会发展。   3.1服务医院管理   病历档案可以反映医院的发展过程及医疗活动全貌，是评价医疗、护理质量的依据，是临床、教学、科研和医院管

6、理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。   3.2参与流行病学调查，为区域疾病控制政策服务   通过分析病案，可以科学、准确地获得区域流行病学信息，为区域流行性疾病的早期预报奠定坚实的基础，使得政府和公共卫生机构对大面积流行病可以做到早发现、早预防、早控制，从而节约大量的治疗经费支出，减少由于大面积流行病造成的直接与间接经济损失。另外居民健康疾病数据的完整性，使医生能够有效指导个人对重大疾病的早期防治，既有助于提高生存率，又可以节省个人医保经费支出。   3.3为制定区域卫生政策提供依据根据

7、病案资料的信息进行综合分析，通过对疾病的分类和病案资料的统计，可以寻找出疾病发生、发展的规律，进行缺陷病案分析、单病种质控、疾病普查、医疗费用调查等工作，总结区域疾病谱变化规律，综合评价区域医疗卫生工作质量和效益，进而及时调整当地的卫生政策，更好地为社会发展服务。目录第一章总则………………………………………..(3)第一节基本概念。。。。。。。。。。。。（）第二节病历书写的基本要求。。。。。。。（）第二章质量检查评分表的解读第三章病历排序第四章典型病历第五章常见问题解答第六章病历相关制度第七章附件第一章总则第一节基本概念病历档案简称病案，又称病历，是指医务人员对