宣武医院病历书写规范

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1、宣武医院病历书写规范http://www.bysyyy.com病历书写规范第一部分--病历书写基本要求第二部分--门诊病历书写要求第一部分--病历书写基本要求1.“病历”的概念指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。第一部分--病历书写基本要求2."病历书写"的概念指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第一部分--病历书写基本要求3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整第一部分--病历书写基本要求4.蓝黑

2、墨水、碳素墨水；门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；过敏物名称使用红色墨水笔；第一部分--病历书写基本要求5.使用中文和医学术语；通用的外文缩写和无正式中文译文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；第一部分--病历书写基本要求6.字迹工整、清晰、表达准确、语句精炼、标点正确；书写错误时，双横线划掉，不得刮、粘、涂；无错字、造字.第一部分--病历书写基本要求7.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。第一部分--病历书写基本要求8.诊断部分，中医诊断包括疾病诊断和症候诊断。第二部分--门诊病历书写要求1.认识门诊

3、病历本第二部分--门诊病历书写要求2.门诊"初诊"记录内容就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗意见、签名。第二部分--门诊病历书写要求主诉患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以，主诉的定义应是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征、性质）、部位、持续时间”。第二部分--门诊病历书写要求现病史①起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。（年、小时）②病因与诱因：病因—如外伤、中毒、感染等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。③主要症状的特点：主要症

4、状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。④病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。⑤伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。⑥诊治经过。⑦病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。第二部分--门诊病历书写要求既往史既往疾病情况，尤其是与本次就诊相关的疾病的发生、发展、治疗、变化情况等。第二部分--门诊病历书写要求3.门诊"复诊"记录内容就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、签名。第二部分-

5、-门诊病历书写要求初诊复诊就诊时间就诊时间科别科别主诉主诉现病史病史既往史阳性体征体格检查必要的阴性体征辅助检查结果辅助检查诊断诊断治疗意见治疗意见签名签名