三节肺和胸膜1

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1、第三节肺和胸膜(LungandPleura)上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科韩锋锋前言：肺和胸膜的检查是胸部检查的重点之一，先掌握正常表现，才能通过检查发现异常。受检者一般取仰卧位或坐位，充分暴露胸部。光线从上方直接照射在患者的胸部。坐位时，双上肢自然下垂。肺和胸膜的检查一般包括视诊、触诊、叩诊和听诊。一、视诊呼吸运动呼吸频率呼吸节律（一）呼吸运动正常在静息状态下呼吸运动稳定而有节律呼吸运动是由于呼吸肌收缩舒张引起的胸廓扩大和缩小正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主——腹式呼吸女性的呼吸以肋间肌运动为主——胸式呼吸胸腹矛盾呼吸：吸气相胸廓扩张伴有腹壁塌陷，见

2、于膈肌麻痹或疲劳时影响呼吸运动的因素(1)某些高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅。低氧血症时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学感受器使呼吸变快。影响呼吸运动的因素(2)代谢性酸中毒时，血pH降低，通过肺脏代偿性排出CO2，使呼吸变深变快。肺的牵张反射可改变呼吸节律，如肺炎或肺充血，使呼吸变浅和快。呼吸困难(dyspnea)吸气性呼吸困难(inspiratorydyspnea)——“三凹征”：上呼吸道部分阻塞，吸气时引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，吸气时间延长，常见于气管阻塞，如气管异物等。呼气性呼吸困难(expiratorydyspnea)：下呼吸道阻塞

3、患者，因气流呼出不畅，肋间隙膨隆，呼气时间延长，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。呼吸困难的体位端坐呼吸：充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄、重(orthopnea)症哮喘、肺气肿、慢性支气管炎转卧或折身呼吸：充血性心力衰竭、神经性疾(trepopnea)病平卧呼吸：肺叶切除后、神经性疾病、肝硬化(platypnea)（肺内分流）、低血容量（二）呼吸频率一般要求测量1分钟，至少30秒新生儿呼吸约44次/分正常成人平静呼吸为16~18次/分呼吸与脉搏之比为1:4呼吸频率的异常(1)1.呼吸过速(tachypnea)：＞20次/分。见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进及心力衰竭。

4、体温升高1℃，呼吸加快4次/分。2.呼吸过缓(bradypnea)：＜12次/分。呼吸浅慢见于麻醉药或镇静剂过量或颅内压增高。呼吸频率的异常(2)3.呼吸深度的变化：(1)呼吸变浅：呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹；也见于横膈抬高情况和肺部疾病（广泛肺炎、肺水肿、大量胸腔积液和气胸）。(2)呼吸变深：癔症；过度紧张、激动；糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时，由于严重代谢性酸中毒出现的深快呼吸，称为Kussmaul呼吸。（三）呼吸节律正常静息状态下，呼吸节律基本上是均匀而整齐的病理状态下的呼吸节律(1)潮式呼吸(Cheyne-Stokesrespiratory)：浅慢-深

5、快-浅慢-呼吸暂停，每个潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟，呼吸暂停可持续5~30秒，必需用足够长时间观察。此种呼吸大多是病情危重，预后不良的表现。见于中枢神经系统疾病及某些中毒。间停呼吸(Biotsrespiratory)：规则呼吸后出现长周期的呼吸停止，又开始呼吸。常在临终前发生。病理状态下的呼吸节律(2)叹息样呼吸：多为功能性改变。抑制性呼吸：剧烈胸痛所致的吸气相突然中断，常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤等。二、触诊胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感（一）胸廓扩张度(thoracicexpansion)测量受检者在平静呼吸时及深大呼吸时两侧

6、胸廓动度是否对称前胸廓扩张度的测定后胸廓扩张度的测定（二）语音震颤(触觉震颤)vocalfremitus(tactilefremitus)为受检者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起共鸣的振动，并由检查者手触及。检查时，受检者发“yi”长音，检查者应自上而下、由内到外、反复比较两侧对称部位。正常情况下的语音震颤语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。正常情况下部位不同，语音震颤强弱不等。病理状态下的语音震颤减弱或消失：①肺泡内含气量过多（肺气肿）；②支气管阻塞（肺不张）；③大量胸腔积液或积气；④胸膜高度粘连；⑤

7、胸壁皮下气肿或皮下水肿。增强：①肺泡炎症浸润肺组织（大叶性肺炎实变期和肺梗死）；②接近胸膜的肺内巨大空腔。（三）胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus)正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运动时不产生摩擦感。当胸膜炎时，胸膜表面粗糙，呼吸时相互摩擦可产生摩擦感。该征象于呼吸动度较大的前胸下侧部或腋中线第5、6肋间最易触及。吸气末和呼气初比较明显；屏住呼吸时消失。胸膜摩擦感可见于下列疾病1.胸膜炎症2.胸膜原发性或继发性肿瘤3.胸膜高度干燥4.肺部病变累及胸膜5.其他如糖尿病、尿毒症等三、叩诊（一）叩诊方法有直接叩诊(directpercuss

8、ion)和间接叩诊(indirectp