腹主动脉阻断技术在骶骨肿瘤切除术中控制出血的应用

《腹主动脉阻断技术在骶骨肿瘤切除术中控制出血的应用》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、腹主动脉阻断技术在骶骨肿瘤切除术中控制出血的应用【关键词】主动脉肿瘤切除术外科手术是治疗骶骨肿瘤的主要治疗手段。然而由于骶骨肿瘤发病隐匿，瘤体较大，血供丰富，易侵犯骶神经，且具有恶性的生物学行为，这些都给手术切除肿瘤带来极大的困难，手术效果也较差，肿瘤位置水平越高越是如此。临床上术中大出血休克、死亡，术后排便功能障碍，短期内肿瘤复发等并发症时有发生。而这些多是由于术中创面大量出血，术野不清晰，盲目切除肿瘤造成的，所以减少术中出血，显露术野充分清晰是完整切除肿瘤，保护骶神经免受损伤，提高手术效果的关键。临床医生曾先后开展介入靶血管栓塞〔1、2〕、髂内动脉结扎〔3、4〕、球囊导管腹

2、主动脉阻断〔3〕、低位腹主动脉阻断〔6〕等技术应用到骶骨肿瘤切除术中，控制术中出血，取得了较好的临床效果。比较发现低腹主动脉阻断并髂内动脉结扎技术是一种更有效、安全、经济的手段〔3、7、8〕。骶骨及其周围的血供非常丰富。骶骨及其周围的血供主要来自髂内动脉、骶正中动脉及其腹主动脉、髂外动脉的侧支循环。髂内动脉分支有闭孔动脉、阴部内动脉、臀上与臀下动脉、膀胱与直肠动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉。而骶骨肿瘤手术区的供应血管主要是臀上动脉、骶外侧动脉和发自腹主动脉的骶正中动脉。术中结扎髂内动脉，创面出血减少，但仍有骶正中动脉及髂内动脉与腹主动脉、髂外动脉的丰富侧支循环。这些血管有臀上动脉与

3、腹主动脉的肋下、肋间动脉的吻合；臀上、下动脉与髂外动脉的股深动脉的吻合；骶外侧动脉与骶正中动脉的吻合。只有阻断了腹主动脉才能既阻断骶正中动脉的直接血供，也阻断了骶正中动脉与骶外侧动脉的间接血供及髂内、外系统的侧支循环〔9〕。同时结扎髂内动脉，减少了解除阻断后术区出血量，便于手术及术后的止血。髂内动脉与其上下动脉系统的吻合丰富，盆腔器官的血供很快建立，尚未见因髂内动脉结扎而产生血供障碍的报道〔3〕。不论是从以上骶骨血供解剖学上还是临床实践中的经验所得，对于骶骨肿瘤手术中控制出血的方法中，术前介入靶血管栓塞或髂内动脉结扎均不是最佳的方法，血供阻断多不完全，出血量仍较多〔1、4、10

4、〕，特别是介入靶血管栓塞，由于其高额的费用、介入技术的要求、栓塞物质的选择、栓塞后至手术时间的限制〔1〕、并发症较多等因素均限制了该方法的临床应用。但术前介入靶血管栓塞和髂内动脉结扎手术创伤较小，对于瘤体较小、偏中心生长、血供相对单一的骶骨肿瘤，控制术中出血效果也较肯定，可适当选择应用。腹主动脉阻断技术是目前临床上骶骨肿瘤（特别是瘤体较大者）切除术中最为常用的方法，也是最为有效的方法。腹主动脉阻断技术较多用于血管外科手术，DeBaKey等首先报道分离主动脉及其内脏动脉后，采用钳夹法阻断血流，以控制胸主动脉瘤手术时的大出血，但其手术死亡率高达26％；Bradham应用Foley尿

5、管插入髂总动脉后，在腹主动脉瘤上方钳夹阻断血流，成功切除动脉瘤；随后Cra）低位阻断腹主动脉，均不至于影响睾丸或卵巢的血供。两种方式在阻断血流，控制出血方面具有相同的效果，但各有其优势和缺点。球囊导管腹主动脉阻断采用Seldinger法经股动脉（一般选择肿瘤相对较小侧）置入导管，先行腹主动脉造影，测量腹主动脉内径、了解双侧肾动脉开口位置及确定球囊放置部位，计算阻断部位腹主动脉的直径，选取合适直径的双腔球囊导管，在导丝引导下通过鞘管进入腹主动脉，将球囊置于肾动脉远端及腹主动脉之间。定位后，进行预阻断实验并复查造影，以造影剂不向远端流动且不阻断双侧肾动脉血流为佳。记录充盈球囊导管的

6、生理盐水剂量。预阻断成功后，在皮肤穿刺点牢固固定导管并作醒目标记。在切开皮肤前充盈球囊，每次充盈持续时间为40～60min，必要时可恢复血流10～15min，使手术操作在腹主动脉血流暂时阻断的情况下得以完成。球囊导管腹主动脉阻断技术同样具有费用高，介入技术要求高的特点。另外始终保持球囊导管在腹主动脉内的恰当位置是最关键的问题。球囊导管上移阻断双侧肾动脉血流造成急性肾衰竭，是最大、最严重的并发症；在患者搬运及手术过程中球囊导管亦可能下移，球囊进入一侧髂总动脉，如果未被术者发现而充盈球囊，则可能因球囊直径大、髂总动脉内径小而造成髂总动脉损伤。而且术中可损伤腹主动脉内膜，发生腹主动脉

7、壁血栓，特别是有动脉粥样硬化等血管疾患者，球囊对腹主动脉壁的压力越大、压迫时间（阻断时间）越长，发生率越高。导管较粗，穿刺部位形成巨大血肿，临床也较常见〔12〕。但球囊导管腹主动脉阻断技术具有创伤相对较小，感染机会少的优势，随着血管介入放射技术的提高，值得临床开展应用。低位腹主动脉阻断时取腹部斜切口（一般选择肿瘤相对较大侧），自腹膜外脂肪层分离，注意保护输尿管，直至暴露出脊柱前方的腹主动脉。选腹主动脉分叉处上方约2～3cm处，游离出一小段腹主动脉段，注意避免损伤下腔静脉，也可上下游离，同时结