高血压的临床药物治疗

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1、高血压的临床药物治疗【关键词】高血压近年来随着大规模抗高血压临床实验的开展和心血管分子生物学研究的进展，医学界对高血压的认识及治疗观念发生了翻天覆地的改变，高血压的传统认识得到了更新，并已成共识,针对高血压的循证医学研究层出不穷,高血压病不再被认为是局限于心血管系统受累和血流动力学异常疾病。而是伴随脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良聚集。因此改变对高血压传统认识对于评价高血压治疗手段，重新评价降压药物和研发新药有重要意义。因此治疗高血压患者要尽早、要在有效控制血压的同时，改善上述诸代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良

2、重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键〔1〕。　　面对众多的高血压患者，如何采取相应的防治策略呢？笔者认为，一是加强对高血压知识的宣传教育，建议成年人每年测量一次血压，这样就可以检测出事实上已存在的高血压，提高公众高血压知晓率。如确诊高血压，则应长期坚持改善生活方式，如戒烟、限酒、限盐、合理饮食、适当运动、调节情绪、保持心理平衡。长期规律服用治疗高血压药物。定期随诊和测量血压。　　1降压目标　　治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险。心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无

3、最低阈，应将血压降到最大能耐受程度。HOT研究显示血压控制在138/83mmHg以下时心血管事件的发生率最低。此外血压下降到此水平以下也是非常安全的。高血压、糖尿病伴或不伴肾病的患者血压控制的目标值在130/80mmHg或以下，对于蛋白尿＞1g的患者应将血压将到125/75mmHg以下〔2〕。　　2高血压病人的药物治疗　　2.1联合治疗　　联合治疗有助于干预各种主要血压维持机制，消除由于个体遗传差异而引起的药物的不同反应，添加或补充药理作用，中和不同药物治疗时引起的不良反应，防止单药治疗时血压降低触发的代偿反应，降低单一

4、药物剂量，将不良反应降至最小。联合治疗具有安全有效降压，减少不利效应，更好保护靶器官，提高依从性的优点。联合治疗的原则是：（1）选择药动力学和药效学上可以互补的药物；（2）避免联合应用降压原理相近的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂；（3）联合治疗应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护；（4）减少及抵消不良反应；（5）长效和短效药物联合应用；（6）简化治疗方法，尽可能降低费用。　　2.2WHO/IHS1999年主张合理的药物联合方案　　（1）利尿剂和AC

5、EI或ARB；（2）利尿剂和β受体阻滞剂；（3）β受体阻滞剂和二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）；（4）钙拮抗剂和ACEI和ARB；（5）β受体阻滞剂和α受体阻滞剂。　　2.3抗高血压药物评价　　（1）利尿剂：数十年未出现新的化合物，疗效好价格低廉。欧美诸多临床试验如ERC等通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量更能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质无不良影响。降低发病率和死亡率程度与ACEI、CCB相同，被列为一线降压药。（2）β受体阻滞剂：大规模临床实验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死

6、具有二级预防作用。其降低心血管并发症和死亡率是通过降低血压和心率达到的。但尚未证明对高血压患者预防心肌梗死的发生是否优于利尿剂。与钙拮抗剂、利尿剂合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效。CIBSⅡ实验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，要谨慎给药，逐渐加量，使患者耐受并由此心功能得到改善，但不提高总生存率。（3）钙拮抗剂（CCB）：主要有3类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。中国老年收缩期高血压临床实验（Syst-China）与欧洲老年收缩期高血压临床实验（Syst-Eu

7、R）两项研究得出相似的结果，服用尼群地平2～3年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率降低40％，同时心血管事件，癌症及出血等不良反应没有明显增加。CCB虽然是有效和安全的，减少卒中的效果优于其他类，且兼有抗动脉粥样硬化的作用。但是减少冠心病事件和心衰方面，CCB确实不如ACEI、利尿剂和β受体阻滞剂。（4）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：具有较强的降压作用，能逆转血管壁，心脏的不良重塑，恢复其结构和功能。不良反应少，并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用，其抗高血压机制除减少血管紧张素生成，减慢缓激肽

8、降解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮舒张因子（EDRF）生成增加有关，ACEI能增加肾脏排钠预防或逆转肾小球基膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。服ACEI的老人和糖尿病患者发生心肌梗死和心力衰竭少于服CCB者。目前还没有足够的证据表明新型A